肖輝 吳杰

（六盤水市人民醫(yī)院影像科 貴州 六盤水 553000）

據(jù)WHO估計(jì)2015年全球有1040萬新發(fā)肺結(jié)核患者和140萬因肺結(jié)核死亡的患者，結(jié)核病仍然是全球十大死亡原因之一[1]，近年來結(jié)核感染率及顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2]。腦結(jié)核病臨床表現(xiàn)不甚特征性，臨床僅依靠癥狀、體征容易誤診，在未合并結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液生化檢查診斷陽(yáng)性率較低。隨著MRI應(yīng)用的普及，其對(duì)本病的診斷起著越來越重要的作用。為了進(jìn)一步提高對(duì)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病的MRI表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，我收集腦實(shí)質(zhì)結(jié)核19例，總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組一共19人，均經(jīng)臨床抗結(jié)核治療后2月—6月復(fù)查腦實(shí)質(zhì)病灶小時(shí)或吸收，女性9人，男性10人，年齡16～63歲，平均年齡28.8歲，其中20～29歲患者12例。臨床表現(xiàn)為：19例患者都有不同程度咳嗽咳痰，9例高熱，10例頭痛、2例頭暈、6例嘔吐、2例意識(shí)障礙、1例意識(shí)改變、行走不穩(wěn)，10例低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，例伴腦膜刺激征5人。本組所有病例均行胸X線或CT檢查，均表現(xiàn)為粟粒性肺結(jié)核。19例均行腦脊液檢查：其中陽(yáng)性者12例（9例符合結(jié)核感染，3例異常但不能定性），7例腦脊液檢查未見異常。血沉（ESR）檢查陽(yáng)性者8例。

1.2 檢查方法

采用美國(guó)GE signa 1.5TMRI機(jī)，選用頭線圈，常規(guī)行EST1WI，EST2WI，T2FlairDWI，掃描層厚5mm，F(xiàn)OV：256×256，靜脈注射二乙三胺五醋酸釓GD-DTPA10毫升后行T1WI橫斷、冠狀及失狀掃描，層厚5mm。

2.結(jié)果

平掃病灶呈多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影11例57.9%；斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影內(nèi)見結(jié)節(jié)影者5例，26.3%，呈彌漫分布者1例，5.3%，其中1例平掃無異常5.3%；所有病灶中有3個(gè)病灶DWI呈高信號(hào)，該病灶呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描平掃所示斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影內(nèi)見小結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀明顯強(qiáng)化影者6例31%，呈環(huán)形強(qiáng)化者5例26%；結(jié)節(jié)狀及環(huán)形強(qiáng)化病灶均具有者8例42%；其中2例（10.5%）增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化彌漫針尖樣多發(fā)小結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描所示病灶較平掃所見病灶增多者15例（78.9%），3例平掃所示基底節(jié)區(qū)斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影內(nèi)未見強(qiáng)化結(jié)節(jié)；大腦及小腦均累及者9例，僅累積大腦8例，僅累及小腦1例。平掃19例患者均未顯示腦膜病變，增強(qiáng)掃描顯示累及腦膜者6例（31.6%）。

注：平掃病灶呈斑片狀稍長(zhǎng)T2如圖1b圖1a，長(zhǎng)T1如圖1c變，增強(qiáng)掃描病灶見小結(jié)節(jié)狀中度強(qiáng)化影，病灶數(shù)目增多如圖1d。

注：平掃病灶呈斑片狀長(zhǎng)T2如圖2a，稍長(zhǎng)T1如圖2b；DWI右側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶呈高信號(hào)圖2c；增強(qiáng)掃描病灶呈小結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀中度強(qiáng)化，顯示病灶數(shù)目較平掃增多。

3.討論

3.1 病理與MRI表現(xiàn)

腦結(jié)核灶病理上為明顯炎性肉芽腫，初期腦內(nèi)結(jié)核灶為增生性結(jié)核結(jié)節(jié)，病理上為非干酪性變，由上皮樣細(xì)胞、Langhans巨細(xì)胞以及外周局部聚集的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的纖維母細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫。病灶的組成主要是細(xì)胞成分，平掃呈等T1等T2（可不顯示病灶），增強(qiáng)掃描肉芽腫呈中度強(qiáng)化針尖樣結(jié)節(jié)；當(dāng)病灶周圍因變態(tài)反應(yīng)刺激小血管壁通透性增加引起炎性滲出時(shí)，MRI平掃表現(xiàn)為斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)呈中度均勻強(qiáng)化。病灶進(jìn)一步發(fā)展結(jié)核結(jié)節(jié)融合增大，其中部具有干酪樣壞死時(shí)，平掃斑片狀密度長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影內(nèi)可見結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中部中部干酪樣壞死T2WI呈低信號(hào)、增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，中部干酪樣壞死無強(qiáng)化。病灶的MRI特征與高強(qiáng)[3]等根據(jù)MRI特點(diǎn)分類相一致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦實(shí)質(zhì)結(jié)核實(shí)性中心主要為類脂質(zhì)樣干酪壞死，這種干酪壞死物質(zhì)中的游離脂肪酸成分可能是腦實(shí)質(zhì)結(jié)核彌散不受限的原因[4]。全部病灶中有2個(gè)病灶DWI呈高信號(hào)，說明在結(jié)核瘤中，除干酪樣壞死外可有液化壞死。

3.2 MRI平掃與增強(qiáng)

本組19例病例中增強(qiáng)掃描在平掃基礎(chǔ)上新發(fā)現(xiàn)病灶者15例（78.9%），新增病灶均為中度均勻強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，考慮為等T1等T2“非干酪樣壞死”結(jié)節(jié)在平掃中不能顯示；本組病例中增強(qiáng)所示6例腦部累積病人平掃均未見明顯陽(yáng)性顯示；3例可見基底節(jié)區(qū)長(zhǎng)T2信號(hào)無強(qiáng)化，考慮合并閉塞性血管內(nèi)膜炎所致腔隙性腦梗塞，可見MRI增強(qiáng)掃描較平掃顯示顱內(nèi)結(jié)核病變不但更清晰，而且能除外平掃所示假陽(yáng)性病灶，增強(qiáng)掃描對(duì)診斷腦膜結(jié)核是必要的。

3.3 本組19例病例均為粟粒性肺結(jié)核

但是腦內(nèi)結(jié)核灶呈粟粒樣分布者僅2例較肺內(nèi)病灶明顯減少，筆者認(rèn)為原因有：（1）結(jié)核分支桿菌為專性需氧菌，肺內(nèi)因剛經(jīng)過肺換氣的肺靜脈血含氧量較腦內(nèi)動(dòng)脈血高，更適合結(jié)核分支桿菌生長(zhǎng)；（2）肺靜脈壓較動(dòng)脈壓低，肺血流速度較腦內(nèi)血流數(shù)的慢，血液內(nèi)病菌更容易在肺內(nèi)稽留。故血行播散性結(jié)核病腦內(nèi)病灶相對(duì)肺內(nèi)較少。

3.4 本組病例中發(fā)現(xiàn)3個(gè)病灶DWI呈高信號(hào)

可見在腦結(jié)核灶中，不只是有干酪壞死結(jié)節(jié)及慢性炎性結(jié)節(jié)，還可以有少量的液化壞死結(jié)節(jié)。

3.5 鑒別診斷

典型的結(jié)核結(jié)節(jié)由于其特殊的病理基礎(chǔ)，在MRI上有特征性表現(xiàn)，診斷不難。但臨床工作中仍需與以下疾病加以鑒別：（1）多發(fā)腦膿腫：膿腫病灶數(shù)目較腦實(shí)質(zhì)多發(fā)結(jié)核瘤明顯少，且病灶一般較大，水腫重，DWI腦膿腫核心呈高信號(hào)，ADC圖上顯示相應(yīng)的低信號(hào)[5]。（2）轉(zhuǎn)移瘤：雖然可呈環(huán)形強(qiáng)化，但其壁厚薄不均，有附壁結(jié)節(jié)[6]，水腫范圍大，可尋找到原發(fā)灶。（3）腦囊蟲病：活動(dòng)期腦囊蟲病由于囊內(nèi)的異體蛋白并不釋放到周圍腦組織中，所以周圍腦組織不出現(xiàn)炎性反應(yīng)，病灶周圍不伴有水腫，不產(chǎn)生占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描囊呈環(huán)形強(qiáng)化，可見頭節(jié)強(qiáng)化[7]。