彭 俊， 胡樂(lè)樂(lè)， 鄧秀梅， 毛詩(shī)賢

缺血性卒中發(fā)病72 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行性加重或雖經(jīng)治療病情仍惡化，稱為進(jìn)展性缺血性腦梗死(progressive ischemic stroke，PIS)，也稱進(jìn)展性卒中，約占全部腦梗死的30%[1]，其致死率及致殘率較非進(jìn)展性缺血性腦梗死患者明顯增高，屬于難治性腦血管病[2]，其早期診斷困難，因此很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，所以近年來(lái)受到廣泛關(guān)注，有研究表明中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞分布寬度在進(jìn)展性卒中顯著升高。本研究旨在探討中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞分布寬度與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料選擇2018年1月-2018年12月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者121例，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的急性缺血性腦卒中診治指南標(biāo)準(zhǔn)[3]；所有患者均是首次發(fā)病，起病6 h～24 h入院；表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失；均經(jīng)頭部CT或MRI掃描證實(shí)。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為進(jìn)展組39例和完全卒中組82例。

1.1.1 進(jìn)展組的納入標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一均定義為進(jìn)展性腦梗死：(1)通過(guò)對(duì)患者入院前的病史詳細(xì)詢問(wèn)，對(duì)于發(fā)病6 h后出現(xiàn)的病情明顯持續(xù)加重計(jì)為進(jìn)展性卒中；(2)入院后7 d以內(nèi)任何兩次連續(xù)的神經(jīng)功能評(píng)估，NIHSS評(píng)分增加3分且持續(xù)時(shí)間>24 h計(jì)為進(jìn)展性卒中。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)起病24 h后入院的患者；(2)合并腦出血的患者；(3)入院時(shí)有嚴(yán)重的意識(shí)障礙或存在嚴(yán)重合并癥而不能配合神經(jīng)功能評(píng)定的患者；(4)心源性腦栓塞的患者；(5)伴有心血管病(包括心房顫動(dòng)“深靜脈血栓形成”、急性心肌梗死等)的患者；(6)既往腦梗死病史；(7)入院時(shí)合并急慢性感染、風(fēng)濕及免疫系統(tǒng)疾病者；(8)合并腫瘤、外傷的患者；(9)合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病等的患者。

1.1.3 分組根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn) 選取進(jìn)展性卒中組患者39例,其中男26例，女13例，平均年齡為 (68.85±12.49)歲；82例完全卒中組，其中男54例，女28例，平均年齡為(64.79±11.27)歲。

1.2 一般資料收集 詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、入院時(shí)血壓水平及卒中危險(xiǎn)因素，包括吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、非瓣膜性房顫等。所有患者于入院次日清晨空腹抽取靜脈血完成血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，并詳細(xì)記錄總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞分布寬度等。由一個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)為患者提供急性卒中管理，由一名對(duì)患者臨床資料不知情且經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師完成美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)的評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 進(jìn)展性卒中組與非進(jìn)展性卒中組患者的臨床資料比較 單因素分析結(jié)果表明，進(jìn)展性卒中和非進(jìn)展性卒中患者間血清胱抑素、纖維蛋白原、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞分布寬度和入院NIHSS評(píng)分存在具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P<0.05)；進(jìn)展性卒中患者血清胱抑素、纖維蛋白原、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞分布寬度水平及入院NIHSS評(píng)分均明顯高于非進(jìn)展性卒中患者(見表1)。

以表1中P<0.05的變量為自變量，進(jìn)展性卒中為應(yīng)變量行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞分布寬度是進(jìn)展性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

表1 進(jìn)展性卒中和非進(jìn)展性卒中患者臨床資料比較分析

表2 進(jìn)展性卒中影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

進(jìn)展性卒中在神經(jīng)科比較常見，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，其發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為與血流動(dòng)力學(xué)因素、炎癥、血栓擴(kuò)大、易損斑塊破裂及側(cè)支循環(huán)有關(guān)[4]。目前對(duì)于中性粒細(xì)胞百分比及紅細(xì)胞體積分布寬度與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，本研究納入121例急性缺血性腦卒中患者，其中有39例發(fā)展為進(jìn)展性卒中，占所有缺血性卒中的32.2%。單因素分析顯示，進(jìn)展性卒中組中性粒細(xì)胞百分比及紅細(xì)胞體積分布寬度的比例高于非進(jìn)展性卒中組；多因素Logistic回歸分析表明，中性粒細(xì)胞百分比及紅細(xì)胞體積分布寬度是進(jìn)展性卒中的預(yù)測(cè)因素。

相關(guān)研究顯示炎性反應(yīng)在缺血性事件的發(fā)生發(fā)展中起重要作用,與其發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)[5～7],局部炎性反應(yīng)可造成腦梗死區(qū)的壞死，局部細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞黏附因子的增多可導(dǎo)致更多的炎性細(xì)胞到達(dá)梗死區(qū)，而聚集的炎性細(xì)胞通過(guò)損傷缺血半暗帶造成腦梗死的進(jìn)一步加重[8～10]，急性腦梗死發(fā)生后，中性粒細(xì)胞先到達(dá)缺血區(qū)，通過(guò)釋放蛋白水解酶、氧自由基、血管活性因子，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血管收縮,直接破壞腦細(xì)胞,使神經(jīng)元缺血、低氧加重、壞死，進(jìn)而導(dǎo)致血腦屏障的破壞而加重腦水腫[6，11，12],中性粒細(xì)胞可通過(guò)以下機(jī)制促進(jìn)腦缺血的進(jìn)一步損傷：(1)中性粒細(xì)胞通過(guò)釋放小分子物質(zhì)參與中性粒細(xì)胞胞外殺菌網(wǎng)絡(luò)(NET)的行成、釋放蛋白酶及與血小板的相互作用等促進(jìn)血栓形成[13，14]，從而加重腦組織缺血、缺氧，加重腦損傷[15]；(2)中性粒細(xì)胞被激活后產(chǎn)生活性氧(ROS)，可以促進(jìn)各類酶和蛋白的釋放，其釋放的炎性因子與活性氧自由基誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，并通過(guò)增強(qiáng)單核細(xì)胞浸潤(rùn)可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生破壞[16]；(3)在自殺式胞外殺菌網(wǎng)絡(luò)形成的過(guò)程中，中性粒細(xì)胞激活補(bǔ)體并釋放細(xì)胞內(nèi)容物，如DNA，這種抗菌防御機(jī)制也包括中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的釋放，該蛋白酶可以增加血管通透性[17～19]；(4)中性粒細(xì)胞釋放促炎調(diào)節(jié)因子導(dǎo)致炎癥和損傷的瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重組織損傷[20]。

紅細(xì)胞分布寬度反映紅細(xì)胞異型性，與紅細(xì)胞成熟與凋亡密切相關(guān)，相關(guān)研究表明紅細(xì)胞分布寬度與靜脈血栓形成[21]、腦卒中[22]等相關(guān),Vaya[23]研究發(fā)現(xiàn)RDW的增高可以增加卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其病理生理機(jī)制尚不明確,考慮與炎癥、氧化應(yīng)激有關(guān)。炎性反應(yīng)貫穿于動(dòng)脈粥樣斑塊的形成、進(jìn)展、破裂及血栓形成的整個(gè)過(guò)程,RDW反映。

機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài)，同時(shí)，RDW增高提示紅細(xì)胞體積異質(zhì)性高，預(yù)示其穩(wěn)定性差，壽命短，容易被破壞。紅細(xì)胞破壞后釋放的殘余物被巨噬細(xì)胞氧化和吞噬，紅細(xì)胞膜中的膽固醇隨后沉積并助于粥樣斑塊的生長(zhǎng)[24]?，F(xiàn)已有研究證實(shí)RDW與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。Wen研究發(fā)現(xiàn)[25]高血壓患者RDW增高與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生相關(guān)。張明華等[26]研究顯示，RDW升高是2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)紅細(xì)胞分布寬度水平的增高與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)[27～29]，能反映一種潛在的炎性反應(yīng)狀態(tài)。炎癥反應(yīng)會(huì)削弱鐵代謝、減少促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生、降低骨髓紅系干細(xì)胞對(duì)促紅細(xì)胞生成素刺激的敏感性，促進(jìn)紅細(xì)胞凋亡，使不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，導(dǎo)致無(wú)效增生及異質(zhì)性增加從而使RDW升高[30～33]。紅細(xì)胞分布寬度升高伴隨血紅蛋白攜氧量減少，紅細(xì)胞變形能力降低，促進(jìn)紅細(xì)胞凝集，從而導(dǎo)致血流速度減慢，引起微循環(huán)的血流灌注不足甚至導(dǎo)致血管閉塞[34]。

中性粒細(xì)胞百分比及紅細(xì)胞分布寬度是一個(gè)便捷、價(jià)廉的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)入院中性粒細(xì)胞百分比及紅細(xì)胞分布寬度水平偏高的急性腦梗死患者早期采取積極干預(yù)措施,可能對(duì)患者預(yù)后有明顯改善。然而,本研究為單中心研究，樣本量較少，未對(duì)研究對(duì)象的上述生化指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。 且所有入組患者未進(jìn)行溶栓治療等，尚需進(jìn)一步行多中心前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證中性粒細(xì)胞百分比及紅細(xì)胞分布寬度水平與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性。