林 偉，梅陽陽，林麗娜

（1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州 350101；2.福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

糖尿病是一組慢性內(nèi)分泌代謝性疾病，近年來，其發(fā)病率急劇上升。研究顯示，我國成年人糖尿病發(fā)病率已達(dá)11.6%［1］。糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致殘率高，其主要是由于周圍血管和末梢神經(jīng)病變引起足部感染、潰瘍和（或）深部組織的破壞［2］，重則導(dǎo)致截肢。據(jù)不完全統(tǒng)計，糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者的15～20倍；我國糖尿病足患者的平均住院費用是糖尿病患者的4倍［3］。延續(xù)護理（Continue care）是指通過一系列的行動設(shè)計用以確?；颊咴谕换虿煌慕】嫡疹檲鏊艿讲煌降膮f(xié)作性與延續(xù)性的照護［4］。它作為醫(yī)院護理的延伸和拓展，具有經(jīng)濟、方便、快捷和實用的特點，特別是對慢性患者，不僅能節(jié)約醫(yī)療費用，解決家屬的后顧之憂，還能監(jiān)督、指導(dǎo)患者出院后的各種遵醫(yī)行為。有研究表示，自我管理行為是糖尿病患者血糖控制的預(yù)測因子，提高出院后糖尿病足患者的自我管理能力，可以控制血糖進而延緩疾病進程，降低截肢率［5］。因此，通過延續(xù)性護理干預(yù)糖尿病足患者，提高患者自我管理意識，對防止病情進一步惡化，減輕家庭負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量具有十分重要的意義。本研究擬探討延續(xù)護理干預(yù)對糖尿病足患者自我管理能力的影響，為延續(xù)護理的開展提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣的方法，將2017年6月至2018年5月在福建省福州市某三級甲等醫(yī)院整形外科和內(nèi)分泌科收治的糖尿病足患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并因糖尿病引起足部和（或）下肢神經(jīng)和（或）周圍血管病變；②無認(rèn)知和溝通障礙；③下肢動靜脈彩超未見動靜脈完全閉塞的患者；④自愿參加本次調(diào)查，并簽署知情同意書；⑤居住在福州五區(qū)八縣者；⑥網(wǎng)絡(luò)信息通暢，電話便于固定聯(lián)系。本研究已通過醫(yī)院相關(guān)倫理委員會批準(zhǔn)。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和干預(yù)組各30例。研究中對照組由于更換手機號碼失去聯(lián)絡(luò)失訪6例。最終納入并進行數(shù)據(jù)分析的患者共54例，對照組24例，干預(yù)組30例。54例患者中，男性35例，女19例；年齡41～83（60.06±10.43）歲；初中及以下文化程度者 38例，高中及以上者16例；已婚者50例，離異者3例，獨居者1例；病程＞5年者38例；Wanger分級：0級17例，1級25例，2級5例，3級2例，4級3例，5級2例。兩組患者在年齡、性別、病程、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及自我管理能力比較中，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組干預(yù)前基本情況及自我管理能力比較 （x±s）

1.2 研究方法 建立健康檔案，詳細(xì)記錄患者的一般資料（姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話等）及健康狀況。對照組出院時僅提供就診或出院時的常規(guī)指導(dǎo)；干預(yù)組由延續(xù)護理?？菩〗M根據(jù)患者的具體情況制訂相應(yīng)的措施，至少進行延續(xù)護理追蹤1年。

1.2.1 成立延續(xù)護理干預(yù)專科小組 小組成員有8名，其中糖尿病?？漆t(yī)生2名，糖尿病專科護士2名，整形醫(yī)師2名，整形科護士2名，負(fù)責(zé)患者的日常管理和護理工作。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組患者出院時均詳細(xì)評估其基本健康狀況、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等相關(guān)指標(biāo)，詳細(xì)記錄。對照組分別于出院后6個月、1年隨訪1次。干預(yù)組根據(jù)患者的具體情況，予以有針對性或問答式的健康指導(dǎo)方式；首次隨訪于出院后3天內(nèi)，觀察患者醫(yī)囑執(zhí)行情況；以后每個月1次，隨訪內(nèi)容包括患者的飲食、運動、血糖監(jiān)測、藥物治療、術(shù)后足部皮瓣恢復(fù)情況和足部功能康復(fù)等，根據(jù)患者的依從性給予針對性指導(dǎo)。若患者病情不穩(wěn)定，則增加隨訪次數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并解決患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題，患者也可隨時進行電話咨詢或返院咨詢。及時評估患者情況，調(diào)整和改善干預(yù)方案。要求患者每月到院進行相關(guān)指標(biāo)檢查如FPG和HbA1c，以判斷患者血糖的控制情況。同時，舉行每月1次糖尿病足患者病友會，進行健康知識宣講，組織患者互通防病治病經(jīng)驗，激發(fā)患者治療康復(fù)的信心。

1.3 效果觀察

1.3.1 自我管理能力評價 干預(yù)1年后，采用高娜等［7］“糖尿病足患者自我管理行為量表”評定兩組自我管理能力，在最后一次隨訪后填表收回。該量表由3個維度16個條目組成。包括血糖控制水平管理、足部護理及日常生活管理、病情監(jiān)測管理。采用Likert 4級評分，分值 1～4分，總分 16～64分，得分越高，說明患者的自我管理能力越強。

1.3.2 綜合評分 根據(jù)英國篩查測試評分系統(tǒng)［8］進行評分，即6項癥狀評分加7項體檢綜合評分。癥狀評分包括：①出現(xiàn)癥狀：有無燒灼感、麻木感、刺痛感、疲勞感、痙攣或疼痛感；②出現(xiàn)上述癥狀的部位；③出現(xiàn)以上癥狀的時間；④以上癥狀緩解的方法。以上均以0～2分級評分，癥狀：未出現(xiàn)上述癥狀計0分；疲勞、疼痛或抽筋，計1分；灼傷、麻木或刺痛，計2分。出現(xiàn)時間：僅在日間或不明上述癥狀發(fā)生的時間計0分；白天和晚間都出現(xiàn)計1分；僅在夜間出現(xiàn)計2分。緩解方法：通過不停走動而緩解計0分；通過站立而緩解計1分；通過站著、躺著而緩解計2分。評分越高，說明末梢神經(jīng)病變越嚴(yán)重。體檢評分包括：壓力覺、位置覺、溫度覺、振動覺、針刺覺、踝反射及足背動脈搏動7項測試。以上測試分別給予0～2分對應(yīng)的分值，分值越高說明周圍神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。

1.3.3 指標(biāo)檢測 所有患者于干預(yù)1年后檢測空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c），判斷兩組患者血糖控制情況。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，檢查數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性，若符合正態(tài)檢驗則采用兩獨立樣本t檢驗，否則采用秩和檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)百分比表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較 1年后，干預(yù)組空腹血糖和糖化血紅蛋白明顯低于對照組（P＜0.01），同時也低于同組出院水平（P＜0.01）；而對照組1年后空腹血糖和糖化血紅蛋白值均明顯高于出院時水平（P＜0.05 或 P＜0.01）。見表 2。

2.2 1年后兩組癥狀評分和體檢評分比較 1年后干預(yù)組癥狀評分和體檢評分均低于對照組（P＜0.01），有統(tǒng)計學(xué)意義。見表 3。

2.3 兩組患者自我管理能力比較 1年后干預(yù)組的血糖控制水平管理、足部護理和日常生活管理及病情監(jiān)測管理均明顯高于對照組（P＜0.01），有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較 （x±s）

表3 1年后兩組癥狀評分和體檢評分比較 （分，x±s）

表4 兩組患者自我管理能力比較 （分，x±s）

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?；颊咦≡浩陂g僅限于在院治療和護理，出院則意味著醫(yī)患關(guān)系的結(jié)束，護理的中斷［9］?；颊咴诔鲈汉?周會出現(xiàn)各種問題，其需求難以得到滿足，而其往往只能通過再次入院復(fù)診才能得到相關(guān)的信息，這給患者帶來了諸多不便［10］。慢性疾病患者若出院后沒有得到很好的照護，可加重病情，增加再入院的風(fēng)險。

結(jié)果顯示，延續(xù)護理干預(yù)1年后，干預(yù)組空腹血糖和糖化血紅蛋白均明顯低于對照組（P＜0.01），同時也低于同組出院時水平（P＜0.01）；干預(yù)組癥狀評分和體檢評分均低于對照組（P＜0.01），干預(yù)組的血糖控制水平管理，足部護理和日常生活管理及病情監(jiān)測管理水平均高于對照組（P＜0.01），說明延續(xù)護理干預(yù)能夠提高患者控制血糖的意識和自我管理水平。然而，對照組中1年后的空腹血糖和糖化血紅蛋白卻明顯高于同組內(nèi)出院時水平，這與李會娟等［11］的研究結(jié)果相似。干預(yù)組患者血糖控制水平管理明顯高于對照組（P＜0.01），因此，應(yīng)加強出院后延續(xù)護理干預(yù)，有利于控制患者出院后血糖水平。血糖穩(wěn)定控制在理想水平是一切治療的基礎(chǔ)，血糖水平穩(wěn)定有利于控制感染，有利于改善局部血液循環(huán)，有利于促進局部創(chuàng)面愈合［12］。

自我管理是患者在面對慢性疾病發(fā)展過程中，在醫(yī)護人員的支持下，通過有組織、有計劃、系統(tǒng)的健康教育課程，促進自己學(xué)會相關(guān)知識和技能，主要依靠自己解決疾病帶來的問題［13－14］。研究顯示，85%糖尿病足患者免于截肢，主要由于良好的足部自我管理、血糖控制等［15］。但是，糖尿病患者自我管理水平較差，并且對足部護理也存在誤區(qū)［16］。從本研究結(jié)果可以看出，通過延續(xù)護理干預(yù)1年后，干預(yù)組糖尿病足患者自我管理水平明顯優(yōu)于對照組，這可能得益于患者對本病的認(rèn)識、改善日常生活、堅持監(jiān)測病情、出院后積極合理配合有關(guān)。同時，1年后兩組癥狀評分和體檢評分比較說明，干預(yù)組糖尿病足患者的末梢神經(jīng)病變低于對照組。通過延續(xù)護理干預(yù)，干預(yù)組患者對自己足部護理得以重視。因此，堅持合理的足部護理，穩(wěn)定控制血糖，才有利于改善周圍血管和神經(jīng)，防止足部惡化，降低再入院的風(fēng)險，從而改善生活質(zhì)量。

綜上所述，延續(xù)護理干預(yù)可提高糖尿病足患者自我管理能力，防止病情惡化，從而減輕家庭負(fù)擔(dān)，改善糖尿病足患者的生活質(zhì)量，具有重要意義。