胡艷艷，鄭 捷，韋蘇怡，黃玲玉，肖 霄

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

臨床護(hù)理路徑（CNP）是通過(guò)制定有效計(jì)劃，使護(hù)理工作有序進(jìn)行、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和滿(mǎn)意度得以提高的一種新模式，其目的是為了避免或減少患者康復(fù)的延遲，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［1］。隨著我國(guó)工業(yè)及手工業(yè)快速發(fā)展，手指離斷傷發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，已成為我國(guó)職業(yè)安全的重要問(wèn)題［2］。手指再植后是否成活不僅取決于手術(shù)，也與術(shù)后患者是否配合治療關(guān)系密切。因此，對(duì)再植患者采取有效的健康宣教具有重要的意義［3］。為了提高斷指術(shù)后存活率，我科將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用到斷指再植術(shù)后患者健康教育工作中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2015年3月至2017年3月在本院創(chuàng)傷骨科手外科行斷指再植術(shù)患者200例（均為單指），根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組97例，男性 68 例，女性 29 例；年齡 16～56（38.9±3.2）歲；文化程度：小學(xué)及初中76例，高中及中專(zhuān)19例，大專(zhuān)及以上2例。觀(guān)察組103例，男性71例，女性32 例；年齡 18～64（35.2±3.4）歲；文化程度：小學(xué)及初中78例，高中及中專(zhuān)22例，大專(zhuān)及以上3例。兩組患者受傷原因均為銳器所傷或切割傷所致，所有患者入院后急診行斷指再植術(shù)。手術(shù)醫(yī)生具有主治醫(yī)師以上資格，兩組患者性別、年齡、文化程度等方面均無(wú)明顯差異（P ＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的口頭宣教健康教育，包括入院時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，術(shù)后健康宣教內(nèi)容包括體位、禁煙、保暖、止痛、飲食以及康復(fù)鍛煉。

2.2 觀(guān)察組 采用路徑化健康教育，按照臨床路徑表實(shí)施每日的診療、護(hù)理、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，具體干預(yù)措施如下。

2.2.1 制訂健康教育臨床路徑表 成立研究小組，由3名專(zhuān)科醫(yī)生（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）、1名具備康復(fù)師資歷的中級(jí)技師、8名護(hù)士（副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師4名、護(hù)師2名）組成。通過(guò)循證護(hù)理學(xué)知識(shí)廣泛查閱文獻(xiàn)和上網(wǎng)檢索相關(guān)資料，結(jié)合主任和醫(yī)生的診療計(jì)劃，參考美國(guó)東南外科協(xié)會(huì)在1997年制定的臨床路徑表［4－6］，根據(jù)斷指再植患者不同階段存在的不同健康問(wèn)題和需求，制定出斷指再植健康教育流程表。眉欄部分寫(xiě)患者的床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，表格縱軸以住院階段先后順序依次為入院第1天（手術(shù)當(dāng)天）、術(shù)后第1～3天、術(shù)后第4～6天、出院、出院后隨訪(fǎng)5個(gè)階段。表格橫軸依次為：健康教育項(xiàng)目、教育時(shí)間、教育方式、教育對(duì)象、執(zhí)行護(hù)士簽名、效果評(píng)價(jià)、質(zhì)控護(hù)士簽名、備注欄，每個(gè)階段都有相應(yīng)的健康教育內(nèi)容，包括入院宣教斷指再植的基礎(chǔ)知識(shí)和術(shù)前禁飲食、抽血皮試的相關(guān)注意事項(xiàng)。術(shù)后第1～3天通過(guò)圖片和視頻方式告知患者術(shù)后體位要求、禁煙、止痛的必要性和重要性。術(shù)后第4～6天發(fā)放健康宣傳手冊(cè)進(jìn)行飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)。出院當(dāng)天告知出院后復(fù)查時(shí)間和方式、居家護(hù)理要點(diǎn)和康復(fù)鍛煉方法?？祻?fù)師負(fù)責(zé)給予專(zhuān)業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。出院后根據(jù)路徑內(nèi)容進(jìn)行電話(huà)追蹤和隨訪(fǎng)，對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性康復(fù)護(hù)理知識(shí)宣教，并收集患者掌握健康知識(shí)情況。

2.2.2 實(shí)施 主治醫(yī)師對(duì)納入病例實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士在患者入院后即依照臨床路徑的內(nèi)容觀(guān)察病情變化，開(kāi)展實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，結(jié)合多元化形式進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)技能。術(shù)后康復(fù)師為患者及時(shí)釋疑解惑進(jìn)行專(zhuān)業(yè)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 血管危象發(fā)生率 血管危象檢測(cè)指標(biāo)：患指的膚色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管反應(yīng)。

2.3.2 健康知識(shí)掌握評(píng)分 于出院后1個(gè)月及6個(gè)月采用自擬健康知識(shí)評(píng)價(jià)量表對(duì)患者健康知識(shí)評(píng)分。健康知識(shí)評(píng)價(jià)量表是由我科2名手外科主任醫(yī)師、3名護(hù)理專(zhuān)家在20名患者預(yù)調(diào)查反饋信息的基礎(chǔ)上，進(jìn)行討論后編制而成，內(nèi)容包括斷指再植術(shù)相關(guān)內(nèi)容、并發(fā)癥預(yù)防、健康教育內(nèi)容、居家護(hù)理內(nèi)容、出院后注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間和方式等10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)內(nèi)容分為掌握（10分）、基本掌握（8分）、未掌握（5分）3個(gè)等級(jí)。滿(mǎn)分100分，分值越高患者健康管理知識(shí)掌握程度越高。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組術(shù)后血管危象的發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

3.2 兩組健康知識(shí)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)后血管危象的發(fā)生率比較 （例，%）

表2 兩組健康知識(shí)評(píng)分比較 （分，x±s）

4 討論

我國(guó)的斷指再植手術(shù)無(wú)論是數(shù)量還是質(zhì)量一直處于國(guó)際領(lǐng)先水平，再植手術(shù)只是取得成功的第一步，術(shù)后發(fā)生血管危象會(huì)導(dǎo)致再植失敗，造成肢體殘廢甚至喪失生命［7］。發(fā)生血管危象的原因與術(shù)后禁煙、保暖、疼痛、體位、飲食、用藥指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)有著密切直接的關(guān)系［8］。由于專(zhuān)科醫(yī)院床位不足及患者經(jīng)濟(jì)條件等因素的限制，大量的康復(fù)工作只能在出院后由患者和家屬共同完成。傳統(tǒng)護(hù)理施行健康教育缺乏個(gè)案針對(duì)性及護(hù)理過(guò)程連續(xù)性，患者在短時(shí)間內(nèi)并不能了解和全面掌握康復(fù)健康教育知識(shí)。實(shí)施路徑式護(hù)理，可以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少再植肢體的血管危象并發(fā)癥［9－10］。本觀(guān)察也表明，路徑式護(hù)理的實(shí)施使護(hù)士在進(jìn)行健康教育活動(dòng)中有章可循，確保健康教育有效實(shí)施；提高了患者的依從性，從而恢復(fù)再植肢體的日常生活活動(dòng)、功能性活動(dòng)和感覺(jué)能力，有效地促進(jìn)了患者的康復(fù)。