姚 濤，李昌柳，陳雪婷，黃堅(jiān)漢，廖德發(fā)，李琎濤

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

髖關(guān)節(jié)骨折是老年人群最常見(jiàn)的骨折類型，主要表現(xiàn)為股骨頸骨折、粗隆間骨折及髖臼骨折等［1］。目前臨床常采取手術(shù)治療，可大大降低患者死亡率，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力等均受到較大影響，從而導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，長(zhǎng)期臥床還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。因此，在老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期采取康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有重要意義，是患者獲得獨(dú)立生活能力的關(guān)鍵。筆者對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者早期進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，在改善患者髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力等方面取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年1月在我院骨科及骨與關(guān)節(jié)康復(fù)科住院的老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各30例。其中對(duì)照組30例，男20例，女10例，年齡 68～77（72.64±4.33）歲；左側(cè) 14 例，右側(cè) 16 例；骨折類型：股骨頸骨折12例，粗隆間骨折11例，髖臼骨折7例。治療組30例，男19例，女11例，年齡66～78（72.28±3.70）歲；左側(cè) 15 例，右側(cè) 15 例；骨折類型：股骨頸骨折13例，粗隆間骨折11例，髖臼骨折6例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］①患者有受傷史、摔傷史；②臨床表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，不能站立行走，肢體活動(dòng)困難，患肢典型屈髖，屈膝及外旋畸形，患側(cè)肢體縮短，腹股溝有壓痛，大粗隆叩擊痛或足跟縱向叩擊痛等；③X線檢查提示骨折部位位于髖關(guān)節(jié)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；具備手術(shù)治療適應(yīng)證；患者年齡60～85歲；患者無(wú)嚴(yán)重合并證；患者無(wú)意識(shí)障礙，可正常進(jìn)行溝通，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有其他部位骨折者；合并心腦血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；既往有關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎或下肢其他疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形和活動(dòng)受限者；有明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙者；術(shù)后切口未Ⅰ期愈合或已出現(xiàn)并發(fā)癥者。

2 研究方法

2.1 對(duì)照組 采用鎮(zhèn)痛、抗感染、功能鍛煉等骨科髖關(guān)節(jié)術(shù)后常規(guī)治療。術(shù)后48～72 h拔除引流管，進(jìn)行3～5 d抗感染治療。術(shù)后1～3 d臥床休息，患肢保持15°外展和中立位；術(shù)后3 d可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)；術(shù)后2周開(kāi)始部分負(fù)重；術(shù)后3周內(nèi)絕對(duì)避免患肢進(jìn)行屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋的復(fù)合動(dòng)作，以防止術(shù)后關(guān)節(jié)的脫位；8～12周后可適度拄拐部分負(fù)重行走。囑患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月定期復(fù)查。X線檢查顯示骨折完全愈合后方可脫拐行走。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，方法如下。

2.2.1 早期肢體功能訓(xùn)練 術(shù)后1 d即可進(jìn)行。指導(dǎo)患者進(jìn)行良肢位擺放，患側(cè)髖關(guān)節(jié)呈外展位30°擺放，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練以防止肺部感染、保持心肺功能，在有效鎮(zhèn)痛的前提下，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)，并進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10 s后放松，再繃緊、放松，以此循環(huán)。每次30min，每天1次。定時(shí)按摩下肢肌肉，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮以及深靜脈血栓形成。

2.2.2 中期肢體功能訓(xùn)練 術(shù)后6～15 d可進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)與肌力訓(xùn)練。協(xié)助患者在患髖伸直位下進(jìn)行患肢內(nèi)收及外展運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行抗阻內(nèi)收和外展等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練以及臥－坐－立位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練?；颊哐雠P位，緩慢屈膝屈髖，并進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，如發(fā)現(xiàn)患者肌力達(dá)到3級(jí)以上，可予適當(dāng)阻力，每次45 min，每天1次。逐步增加髖部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

2.2.3 末期肢體功能訓(xùn)練 術(shù)后3周進(jìn)行。除進(jìn)行肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練外，逐步進(jìn)行站立、負(fù)重、平衡及步行訓(xùn)練。輔助患者在助行器下做站立訓(xùn)練，并在站立位進(jìn)行屈膝屈髖，并使髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收；每次45 min，每天1次。逐漸增加下肢內(nèi)收、外展的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增加靜蹲練習(xí)，進(jìn)行本體感覺(jué)和功率自行車的訓(xùn)練。指導(dǎo)患者邁步訓(xùn)練，并增加日常生活能力訓(xùn)練。出院時(shí)進(jìn)行充分的居家康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)大范圍內(nèi)收、內(nèi)旋，不宜作劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量減少髖部的負(fù)重程度。

2.3 觀察指標(biāo) 2組患者于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行康復(fù)功能評(píng)價(jià)。觀察患者髖關(guān)節(jié)功能、日常生活活動(dòng)能力（ADL）水平，比較兩組臨床效果。

2.3.1 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表［3］評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，評(píng)價(jià)分值范圍0～100分，包括疼痛（44分）、關(guān)節(jié)功能（47分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、畸形（4分）等4個(gè)方面。優(yōu)：≥90分；良：80～89分；中：70～79分；差＜70分。得分越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。

2.3.2 日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用改良Barthel指數(shù)量表［4］評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，具體包括穿衣、如廁、進(jìn)食、洗漱、轉(zhuǎn)移、步行等項(xiàng)目，滿分100分。分?jǐn)?shù)越高表示日常生活自理能力越好。

2.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［5］評(píng)定兩組臨床效果。顯效：患者活動(dòng)不便等臨床癥狀完全消失，同時(shí)未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；有效：患者活動(dòng)不便等臨床癥狀部分緩解且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；無(wú)效：患者活動(dòng)不便等臨床癥狀未緩解甚至加重，同時(shí)伴有并發(fā)癥?？傆行剩剑@效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

3.2 兩組改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 （分，x±s）

表2 兩組改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較 （分，x±s）

表1、表2顯示，兩組術(shù)前Harris評(píng)分及改良Barthel指數(shù)水平均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后 3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，兩組的Harris評(píng)分及改良Barthel指數(shù)水平均明顯升高，與術(shù)前比較有顯著性差異（P＜0.05）；且治療組的 Harris評(píng)分及改良 Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組術(shù)后同時(shí)段水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組療效比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較（例，%）

4 討論

隨著我國(guó)步入人口老齡化社會(huì)，骨折在老年人群中的發(fā)病率居高不下，其中以髖關(guān)節(jié)骨折最為常見(jiàn)，多由骨質(zhì)疏松、跌倒、撞傷等意外傷而致［6］。由于老年患者常患有基礎(chǔ)疾病，故手術(shù)后的長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致原有基礎(chǔ)疾病惡化，進(jìn)而引起多種并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。因此，如何改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能障礙、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥是骨折術(shù)后康復(fù)亟需解決的問(wèn)題。

對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)骨折的治療應(yīng)以重建髖關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)活動(dòng)能力、減少各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、提高老年人生活質(zhì)量為原則。老年患者髖關(guān)節(jié)骨折后髖關(guān)節(jié)功能障礙是導(dǎo)致日常生活能力喪失的主要誘因［7］。臨床上對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)骨折以手術(shù)方式進(jìn)行固定處理，可以有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)骨性力量，使其正常生理結(jié)構(gòu)再建，但術(shù)后患者因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，出現(xiàn)肌力下降、關(guān)節(jié)攣縮等肢體功能障礙，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，進(jìn)而使日常生活能力下降。因此，改善患者髖關(guān)節(jié)功能是恢復(fù)日常生活能力的前提。術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，通過(guò)術(shù)后有效的鍛煉，能有效改善和促進(jìn)血液循環(huán)，盡早恢復(fù)患肢功能和全身機(jī)能。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分及改良Barthel指數(shù)水平均明顯升高，與術(shù)前比較有顯著性差異（P＜0.05）；且治療組Harris評(píng)分及改良Barthel指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），療效亦優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練是十分必要和有效的。

根據(jù)患者恢復(fù)時(shí)期不同，康復(fù)訓(xùn)練側(cè)重點(diǎn)也有所不同，比如，在早期訓(xùn)練中側(cè)重于維持下肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度正?；?；在中期則重點(diǎn)訓(xùn)練各協(xié)同肌如股四頭肌肌力，并使髖關(guān)節(jié)在前屈、后伸、外展、內(nèi)收等活動(dòng)度達(dá)到穩(wěn)定化；在末期則側(cè)重于重建患者步行能力，為恢復(fù)日常生活提供保證。

綜上，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力，提高生存質(zhì)量，對(duì)骨折后的功能恢復(fù)起到了重要的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。