區(qū)作明，田 浩，陳一鳴，李 蘭，張念軍

（1.佛山市高明區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528500；2.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥指婦女絕經(jīng)后因卵巢功能衰退、雌激素水平下降而導(dǎo)致體內(nèi)的骨質(zhì)流失，骨礦化成分減少，骨基質(zhì)成分、骨小梁數(shù)量降低，骨質(zhì)脆性增大，可出現(xiàn)骨顯微結(jié)構(gòu)破壞，骨的力學(xué)強度降低，當(dāng)受到外力應(yīng)激的時候容易發(fā)生骨折的一種骨骼系統(tǒng)疾?。?］，臨床上以骨量及骨密度損失為主要特征，多表現(xiàn)為腰背疼痛、身高縮短、輕微外傷可致骨折等［2］。骨質(zhì)疏松癥按照病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類，其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床較為常見。目前治療藥物主要為雙磷酸鹽類藥物、激素、中成藥等［3］。加味骨寶湯為自擬湯劑，具有補腎強骨、活血通絡(luò)的功效。超聲藥物透入用于治療骨質(zhì)疏松性腰背部疼痛療效顯著［4］。故筆者采用加味骨寶湯口服聯(lián)合超聲藥物透入治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年8月在佛山市高明區(qū)中醫(yī)院和佛山市中醫(yī)院骨傷科門診或住院部治療的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者共88例，年齡51～63歲，絕經(jīng)年限2.5~6年，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各44例。治療組年齡59.48±1.77歲，絕經(jīng)年限4.05±1.09年；對照組年齡59.51±1.60歲，絕經(jīng)年限4.04±1.16年，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)（第二稿）》［5］：①病例均有不同程度的腰背部壓痛、叩擊痛，均無脊髓、脊神經(jīng)根受壓癥狀及體征。②采用雙能X線骨密度儀行腰椎骨密度（BMD）測量，測量結(jié)果骨峰值為平均值（M）±1個標(biāo)準(zhǔn)差（SD）為正常；骨峰值

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］：中醫(yī)辨證屬肝腎不足證，臨床癥狀有腰脊疼痛，酸軟少力，不能持重，目眩，舌質(zhì)偏紅或淡，脈細(xì)弱無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿作為受試對象，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有研究對象均被告知試驗方式，并簽署同意書；③年齡在50～65歲之間，自然絕經(jīng)2年以上婦女；④一年內(nèi)未應(yīng)用過影響骨代謝的藥物，如雙磷酸鹽類、降鈣素、雌激素等藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對試驗藥物過敏，或腰背部有皮膚破損者；②嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，患骨腫瘤或甲狀腺功能亢進等影響骨代謝的疾?。虎酆喜⒂行哪X血管、肝腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；④患有腰椎間盤突出、椎體壓縮性骨折等導(dǎo)致腰背部疼痛的疾?。虎菸窗匆?guī)定治療，以及隨訪資料不全等影響療效判斷者；⑥精神疾病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 ①口服加味骨寶湯，組成：山茱萸15 g，仙茅 10 g，熟地黃 15 g，淫羊藿 15 g，山藥 10 g，杜仲 10 g，龜板（先煎）20 g，枸杞子 15 g，黃芪 15 g，紅參10 g，當(dāng)歸5 g，桃仁10 g，紅花10 g。每日1劑，由醫(yī)院統(tǒng)一代煎取汁300～400 ml，分早、晚兩次溫服。② 超聲藥物透入治療：將加味骨寶湯中的藥材用烘干箱烘干，混合后磨成細(xì)粉狀，并過180目篩，將藥粉加入清水?dāng)嚢杈鶆颍?00 g藥物加水500 ml），將混懸液放在電磁爐中持續(xù)加熱濃縮至150 ml，每次放入20塊小紗塊（3 cm×5 cm），浸泡30 min備用?；颊吒┡P于治療床上，將經(jīng)過加味骨寶湯浸泡的紗塊置于超聲電導(dǎo)儀的治療探頭上，一個置于胸11椎體棘突處，另一個置于骶1椎體棘突處，選擇藥透模式（脈沖寬度 5～250 us，脈沖重復(fù)頻率 2 k～8 kHz），每次20 min，每日1次，連續(xù)治療6天，休息1天為一個周期。③口服鈣爾奇（碳酸鈣D3片，惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029，每片含碳酸鈣1.5 g，維生素D3125國際單位），每天1片，連續(xù)服用12周。

1.5.2 對照組 采用超聲藥物透入治療方式同治療組，連續(xù)治療6天，休息1天為一個周期；同時口服鈣爾奇片每天1片，連續(xù)服用12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中量化標(biāo)準(zhǔn)［6］，腰膝酸軟、下肢痿弱癥按輕、中、重度分別計1、2、3分；腰背疼痛、步履艱難癥根據(jù)輕、中、重度不同分別計2、4、6分。

1.6.2 疼痛評分 采用視覺模擬疼痛評分（VAS），記錄治療前、治療2周后、治療3個月后腰背部疼痛分值。

1.6.3 BMD檢測 采用法國DMS生產(chǎn)的Challenger雙能X線骨密度儀檢測并比較治療前和治療3個月后腰2～腰4椎體正位的骨密度。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］。痊愈：臨床癥狀消失，癥狀積分減少＞95%。顯效：臨床癥狀明顯改善，癥狀積分減少70%～95%。有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，積分減少30%～69%。無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，積分減少不足30%。癥狀積分減少率計算公式（尼莫地平法）：（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料用卡方檢驗，等級資料用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落和失訪 在研究過程中，脫落病例5例（治療組2例，對照組3例），其中2例長期出現(xiàn)胃腸道不適（胃部疼痛或口服中藥湯劑后出現(xiàn)腹瀉），患者不能耐受而退出，1例未能堅持完成理療，2例于隨訪過程中脫失。

2.2 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療后，治療組患者總有效率為92.9%，對照組總有效率為75.6%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝ 4.67，P ＜0.05），見表 1。

2.3 腰背部疼痛VAS評分比較 兩組患者經(jīng)2周治療后VAS評分均降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組評分低于對照組（P＜0.05）。在治療3個月后，兩組患者的VAS評分較2周時有所升高，但治療組仍低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組臨床療效比較 （例，%）

2.4 骨密度監(jiān)測比較 治療3個月后，治療組腰椎體正位骨密度有明顯增加，同治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而對照組腰椎體骨密度變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表2 兩組治療前后腰背部疼痛VAS評分比較 （分，x±s）

表3 兩組BMD比較 （SD，x±s）

3 討論

骨質(zhì)疏松癥作為一種因年齡增長、性激素水平降低而出現(xiàn)一系列骨質(zhì)變化的骨骼系統(tǒng)疾病，以絕經(jīng)后婦女多見。絕經(jīng)后婦女的卵巢功能逐漸衰退，雌激素不足，成骨細(xì)胞的生成速度不及破骨細(xì)胞，骨量減少，骨質(zhì)脆性增加，增加骨折機會，對社會及家庭造成了巨大的負(fù)擔(dān)，因此對絕經(jīng)婦女的骨質(zhì)疏松早期干預(yù)及治療，有著非常重要的意義［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞在人體的骨代謝中呈動態(tài)平衡，當(dāng)骨的吸收速度超過骨的形成時就會導(dǎo)致骨量流失、減少，一旦這種狀態(tài)持續(xù)發(fā)展，則會最終成為骨質(zhì)疏松癥［8］。

中醫(yī)學(xué)將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥歸屬“骨痿”的范疇?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸澳I者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！闭J(rèn)為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與自然衰老密切相關(guān)，女性隨著年齡增長尤其是絕經(jīng)之后，腎虛精衰，骨髓空虛，骨失所養(yǎng)，勢必造成骨弱，影響腎的“作強”功能，出現(xiàn)以“伎巧”不靈，腰膝酸軟，腰背疼痛為主的癥狀［9］。《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”其認(rèn)為腎精化生機體的元氣，腎精不足或虧虛，造成元氣化生無源而致血瘀。絕經(jīng)后的婦女，由于元氣衰弱，血行無力遲緩，瘀阻脈絡(luò)。現(xiàn)代研究認(rèn)為，血瘀影響機體的骨代謝，導(dǎo)致骨營養(yǎng)不良，其病理基礎(chǔ)為骨骼系統(tǒng)血瘀造成骨小梁內(nèi)微循環(huán)障礙，影響細(xì)胞有效的物質(zhì)交換，血液中的鈣及營養(yǎng)物質(zhì)不能正常通過哈佛氏系統(tǒng)進入骨骼，最終致骨骼失養(yǎng)，脆性增加，發(fā)生骨質(zhì)疏松［10］。筆者經(jīng)過多年的臨床實踐，認(rèn)為骨質(zhì)疏松以肝腎虧虛為根本，兼有脈絡(luò)瘀阻之證，治療當(dāng)以補益肝腎為主，輔以活血通絡(luò)。骨寶液是佛山市中醫(yī)院的院內(nèi)制劑，其通過“補腎健脾”可有效調(diào)節(jié)去卵巢骨質(zhì)疏松模型大鼠垂體－腎上腺軸的病理變化和功能狀態(tài)［11］，并且有改善骨密度、抑制骨吸收、減少骨量丟失的功效［12］。筆者根據(jù)骨質(zhì)疏松本虛標(biāo)實的特點，在骨寶液的基礎(chǔ)上加入當(dāng)歸。全方以山茱萸、仙茅為君藥，補肝腎、強筋骨；臣藥淫羊藿補腎壯陽、祛風(fēng)除濕，龜板滋陰潛陽、益腎健骨，兩藥陰陽雙補、肝腎同調(diào)以強筋健骨；紅參、黃芪、山藥、熟地黃、枸杞子補益脾胃氣血，當(dāng)歸、桃仁、紅花活血止痛，共為佐藥。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，主次分明，共奏補腎強骨、活血通絡(luò)的功效。

超聲藥物透入技術(shù)主要是通過離子導(dǎo)入、超聲空化等多種物理技術(shù)的協(xié)同作用，使氣泡形成振動破裂，誘導(dǎo)角質(zhì)層中脂質(zhì)雙分子層結(jié)構(gòu)紊亂，并在特定動能下，使藥物分子沿生物通道定量、定速、定向地進入病變組織和器官，形成藥物在組織中的有效濃度聚集和浸潤［13］，最大限度地提高藥物濃度，促進藥物經(jīng)皮吸收。

本研究結(jié)果顯示，患者在治療2周后，腰背部疼痛VSA評分下降，疼痛明顯減輕；在治療3個月后，疼痛無再次反彈，而且腰椎體正位骨密度較治療前有明顯增加。由此表明，加味骨寶湯聯(lián)合超聲藥物透入治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，可以持續(xù)減輕患者腰背部疼痛癥狀，并能提升腰椎骨密度，臨床療效好。