佘玉清，張 舒 ，王麗娟 ，朱 峰，徐媛媛 ，吳 姝 ，萬思源，李 然 ，胡愛平

（1.南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇 南京 211899；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是內(nèi)分泌科和腎病科臨床中常見的糖尿病微血管病變并發(fā)癥之一。該病早期起病隱匿，自臨床出現(xiàn)蛋白尿后，會發(fā)生漸進性腎功能損害，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，損害其家庭和社會的利益。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，糖尿病發(fā)病日益增加。作為糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一，同時也是導致終末期腎病主要原因的糖尿病腎病，近年來發(fā)病率增加也非常迅速?，F(xiàn)代醫(yī)學臨床中多采用控制血糖、穩(wěn)定血壓、運用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等方法，均不能很好地阻斷病情進展。中醫(yī)學對該病的認識由來已久，再加上近年來全國各地中醫(yī)臨床醫(yī)師的不懈努力，形成了中國特色的糖尿病腎病治療策略。筆者自擬益氣養(yǎng)陰方治療氣陰兩虛型的DN患者，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例患者全部來自2016年1月至2017年12月江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和病房，均符合DN診斷以及本試驗的納入標準。按就診先后順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組兩組，每組各31例。62例入組患者中有2例（觀察組和對照組各1例）因血糖控制不佳而被剔除，另有1例（對照組）發(fā)生肺部感染而終止本研究。最終完成全部治療并進入統(tǒng)計的病例共59例，觀察組30例、對照組29例。觀察組年齡37~73歲，DN病程0.9~8.3年；對照組年齡41~72歲，DN病程1.1~7.7年。兩組患者在年齡、性別、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有均衡可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般情況比較 （x±s）

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷分期標準 參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［1］擬定。DNⅢ期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志，尿液ACR（尿蛋白與肌酐比值）<30.0 mg/g，病理檢查提示腎小球毛細血管基底膜（GBM）增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。DNⅣ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR＞30.0 mg/g，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查提示腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 參照中華中醫(yī)藥學會《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》辨證分型標準中的氣陰兩虛證［2］。癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細無力。

1.3 納入標準 ①有明確的糖尿病病史；②符合上述DN西醫(yī)診斷，且按西醫(yī)病情分期屬于Ⅲ和Ⅳ期的患者，符合中醫(yī)辨證氣陰兩虛分型標準；③年齡25～75歲；④患者知情并簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 ①其他疾病導致的腎病變患者；②惡性腫瘤患者以及患有嚴重的心腦血管疾病或其它嚴重的內(nèi)臟疾病者；③妊娠及哺乳期婦女；④有慢性酒精中毒、藥物成癮或精神病史的患者。

1.5 脫落和剔除標準 ①治療過程中患者出現(xiàn)不良反應或其它不能耐受情況時，此時不統(tǒng)計療效，應計入不良反應病例。②治療過程中，因為患者伴（并）發(fā)有其他疾病不能夠繼續(xù)治療者。③治療過程中，患者在藥物的使用、接受隨診等方面違背本研究臨床治療方案者。④最終資料不全，無法判斷療效者。

1.6 治療方法 兩組均給予基礎治療：參照《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》方案［1］，根據(jù)患者自身病情，個體化的運用降糖藥物并配合合理的飲食、運動、調(diào)暢情志等措施將血糖控制在正常范圍，并保持平穩(wěn)。

觀察組在基礎治療上加用益氣養(yǎng)陰方治療，具體組方：黃芪 30 g，山藥 15 g，杜仲 10 g，桑寄生 10 g，六月雪30 g，蜀羊泉30 g，白花蛇舌草15 g，鳳尾草30g。每日1劑，水煎取汁，分2次服用。

對照組在給予基礎治療的同時服用西藥安博維［厄貝沙坦片，賽諾菲（杭州）制藥有限公司分裝，批號：H20151182］，每天 150~300 mg。

兩組患者的治療觀察周期均為3個月。

1.7 觀察指標 ①血肌酐（S c r）、尿ACR值。②中醫(yī)癥狀積分：按癥狀表現(xiàn)由輕至重計分，主癥（神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，尿頻尿多，手足心熱）分別計 0、2、4、6分，次癥（尿濁，頭暈多夢，心悸不寧）分別計 0、1、2、3 分；舌象、脈象分為正常、異常，分別計0、1分［3］。治療過程中定期監(jiān)測指端末梢血糖，其它指標均于治療前、后各采集1次。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］中相應的療效判定標準。采用尼莫地平法計算積分減少率：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床完全緩解：無明顯臨床癥狀、體征，中醫(yī)癥狀積分減少>90%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少>70%。有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀積分減少>30%。無效：臨床癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，各指標未達到以上標準。

1.9 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，各組治療前后比較用配對t檢驗，計數(shù)資料的比較釆用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后S c r、ACR值比較 兩組患者治療后的S c r、ACR值均較治療前改善，但觀察組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組療效比較（例，%）

表3 兩組治療前后S c r、ACR值比較 （x±s）

3 討論

DN中醫(yī)學的診斷當首先為“消渴”，在此基礎上，根據(jù)主要癥狀，可能的中醫(yī)診斷有“水腫”“虛勞”“尿濁”“關格”等。通過復習文獻，結合筆者多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病病機特點為本虛標實。本虛早期為氣陰兩虛，病程后期多演變成氣血陰陽俱虛；標實為瘀、濕、熱、毒、痰等。早期病變臟腑為脾腎，后期可涉及心肝肺等臟腑。創(chuàng)建“絡病學”的吳以嶺教授認為DN的發(fā)病基礎是消渴病病久后的氣陰兩虛，其主要病理改變是絡脈瘀阻或是絡虛不榮［4］。治療時應當根據(jù)“絡以通為用”的原則，選用化瘀通絡之法。吳教授并通過實驗研究［5］證實了該理論的正確性?，F(xiàn)代醫(yī)學對該病發(fā)病機制的研究也有這方面的內(nèi)容。如張舒媛等［6］在論述DN研究進展時指出微循環(huán)障礙在DN的發(fā)病中起著重要的作用，主要包括血流動力學異常、微血管病變、血液流變學異常等。這類患者的血糖增加可以導致腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的激活［7］，從而導致腎血管緊張，血流速度變慢，腎小球過濾受損，腎小球毛細血管內(nèi)高壓，最終發(fā)展為DN；同時這類患者的血液常常呈高凝狀態(tài)，血液流速減慢和（或）有血管內(nèi)微血栓的形成。這與中醫(yī)學的瘀這一病理因素是相一致的。近代中醫(yī)學者［8］還認為DN起病后，腎的氣化失常，開闔不利，水濕貯留，泛溢肌膚，發(fā)生水腫。當痰、濕和瘀夾雜日久，蘊化釀毒，致使病理進程進一步加速?，F(xiàn)代醫(yī)學提示機體的病理生理代謝產(chǎn)物如氧自由基、高血糖狀態(tài)、各類炎癥因子和微小血栓等均可誘發(fā)和加重DN的病情。

本研究的組方正是基于上述對DN病因病機的認識，著眼于DN患者辨證多為氣陰兩虛，夾瘀夾濕，病變臟腑在脾腎。方中黃芪、山藥、杜仲、桑寄生四藥重在益氣養(yǎng)陰，健脾補腎以治本；六月雪、蜀羊泉、白花蛇舌草、鳳尾草合用意在化瘀通絡、利濕祛毒以治標。君藥黃芪可補氣益氣、固表升陽、利水消腫和托毒，屬于標本兼治的好藥。現(xiàn)代藥理學研究［9］表明黃芪主要成分有多糖類、三萜皂苷類、黃酮類、氨基酸和微量元素等，具有降低血糖、穩(wěn)定血壓、提高免疫力、減少尿微量白蛋白和改善腎間質(zhì)纖維化的作用。黃芪多糖能明顯改善糖尿病大鼠早期腎臟病理改變，有效改善腎功能，增加腎組織胰島素受體及其底物-1的表達，從而減少胰島素抵抗；通過降低腎組織轉(zhuǎn)化生長因子β1的表達，減慢腎小球基底膜增厚速度，發(fā)揮其對糖尿病大鼠腎臟的保護作用。臣藥山藥具有益氣養(yǎng)陰、補脾腎澀津精之效。藥理研究表明山藥多糖能降低DN大鼠的血糖，升高血清胰島素水平，提高患病大鼠腎組織中InsR、IRS-1表達水平，起到保護腎臟作用［10］。方中黃芪和山藥、杜仲和桑寄生相須為用，其補脾益腎、益氣養(yǎng)陰之功倍增。

本研究結果顯示，氣陰兩虛型的DN患者規(guī)范使用自擬方后，綜合臨床療效和各項檢查指標均好于西藥常規(guī)治療，是值得推廣和借鑒的。但是本研究僅限于觀察氣陰兩虛型的DN患者，其它證型的DN患者未納入觀察，有待于筆者以后關注和開展研究。