李子英，盧麗萍，譚玉琪

（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣東 佛山 528200）

甲狀腺功能亢進癥合并結(jié)節(jié)是臨床上常見的一組疾病，當實驗室檢查提示T3、T4增高，TSH降低，臨床往往首先考慮甲狀腺功能亢進癥，常見的病因是毒性彌漫性甲狀腺腫，另外部分患者可能是多年的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，也可能是橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺毒癥期等等。超聲檢查是診斷甲狀腺疾病及結(jié)節(jié)性質(zhì)首選的影像學檢查方法，但引起甲亢的疾病通常有甲狀腺彌漫性改變，對結(jié)節(jié)性病變的診斷難度增加[1-2]。因此熟悉甲亢合并結(jié)節(jié)的超聲圖征象有助于提高診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2018年10月我院就診，經(jīng)臨床及超聲檢查考慮甲亢合并結(jié)節(jié)并最后行手術(shù)治療的患者74例作為研究對象。其中男性10例，女性64例，年齡19歲～78歲，平均年齡（45.12±15.589）。

1.2 方法

使用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12MHz，在設(shè)置特定的甲狀腺條件下進行探測?；颊咦藙轂檠雠P位，將探頭放在甲狀腺軟骨下，上下掃查甲狀腺橫切面，縱向掃查甲狀腺左側(cè)葉和右側(cè)葉，觀察甲狀腺內(nèi)部回聲，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)回聲等情況，用多普勒觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍血流分布情況。術(shù)后追蹤病理結(jié)果進行比較。

1.3 觀察指標

以病理結(jié)果將74例患者分為結(jié)節(jié)組與無結(jié)節(jié)組，并對其超聲中考慮為結(jié)節(jié)聲像圖進行以下比較：①結(jié)節(jié)邊界，將有1個或1個以上結(jié)節(jié)邊界清晰者歸為邊界清晰組，余為邊界欠清組；②結(jié)節(jié)大小，以最大結(jié)節(jié)為目標，分為小于10mm及大于或等于10mm組；③結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲，將有1個或1個以上結(jié)節(jié)為實性回聲歸為實性回聲組，囊性、混合回聲分為混合回聲組；④結(jié)節(jié)個數(shù)，分為單發(fā)及多發(fā)組；⑤結(jié)節(jié)周圍血流信號，分為有環(huán)形血流信號及無明顯環(huán)形血流信號組。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般分析

術(shù)前經(jīng)臨床與超聲檢查考慮甲亢合并結(jié)節(jié)，術(shù)后病理結(jié)節(jié)組53例（71.6%）、無結(jié)節(jié)組21例（28.4%），結(jié)節(jié)組男性8例、女性45例，年齡23～78歲，平均（47.55±14.88）；無結(jié)節(jié)組男性2例，女性19例，年齡19～75歲，平均（39±16.01）。

2.2 兩組超聲提示的“結(jié)節(jié)”聲像圖特征比較

兩組觀察指標具體分析如表1、表2。

表1 兩組結(jié)節(jié)邊界、大小比較[n（%）]

2.3 結(jié)節(jié)組術(shù)前超聲判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的符合情況

結(jié)節(jié)組53例中病理診斷46例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3例橋本甲狀腺炎合并結(jié)甲腫，3例橋本合并腺瘤，1例橋本同時合并結(jié)甲腫及腺瘤。對于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷，術(shù)前超聲判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)與病理符合者34例（34/53），均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，說明超聲對于結(jié)甲腫的判斷準確性較高。

表3 結(jié)節(jié)組中結(jié)節(jié)性質(zhì)超聲診斷與病理診斷對照分析

2.4 無結(jié)節(jié)組中術(shù)前超聲與病理結(jié)果對照

21例病理結(jié)果未見明確結(jié)節(jié)：術(shù)前超聲聲像診斷的17例中，13例為毒性彌漫性甲狀腺腫、4例為橋本氏甲狀腺炎；術(shù)前超聲考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的3例，病理結(jié)果3例均為橋本氏甲狀腺炎；還有1例的低回聲結(jié)節(jié)分級4b、4a，但病理結(jié)果中2個結(jié)節(jié)均見中央纖維組織增生，伴炎細胞浸潤，未見惡性成分。反映甲狀腺彌漫改變對于結(jié)節(jié)的判斷的確存在一定的誤導性。

3 討論

甲狀腺彌漫性病變常見的有毒性彌漫性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎等，當合并結(jié)節(jié)時，由于甲狀腺組織的彌漫改變，對于“結(jié)節(jié)”性質(zhì)的判斷相對于正常背景下難度增加。

在本研究的回顧性分析當中，結(jié)節(jié)組以結(jié)甲腫多見（49/53），結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)以邊界較清晰的混合回聲為主，大小多＞10mm以上，多發(fā)多見，環(huán)形血流信號多見，這可能與結(jié)甲腫的病理相關(guān)，濾泡上皮不同程度的增生、修復、萎縮，間質(zhì)纖維組織增生、間隔包繞形成大小不一的結(jié)節(jié)狀病灶，常常合并出血、壞死、囊性變，所以雖然結(jié)甲腫不是腫瘤性病變，但是占位效應比較明顯、部分結(jié)節(jié)邊界清晰，結(jié)節(jié)周圍常有繞行血流信號，并且囊性、混合性結(jié)節(jié)常見[3-4]。

無結(jié)節(jié)組的“結(jié)節(jié)”超聲表現(xiàn)以邊界較清晰的實性回聲為主，大小多＜10mm，多發(fā)多見，環(huán)形血流信號不明顯。低回聲8例、稍高回聲合并其他回聲4例、等回聲合并其他3例，混合回聲或囊性回聲6例，這可能與淋巴細胞或者其他細胞的比例增多相關(guān)，導致甲狀腺組織回聲不均、部分回聲減低、增高，纖維組織增生，超聲下容易考慮為良性或惡性結(jié)節(jié)[5]，并且低回聲的結(jié)節(jié)樣改變更容易誤認為惡性病變[6]。無明顯環(huán)形血流信號13例，部分結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號豐富與周圍血流難以分清，加大了識別的難度；有環(huán)形血流信號8例，其中一些結(jié)節(jié)內(nèi)部基本無明顯血流信號，與周圍豐富血流信號形成鮮明對比，看起來與環(huán)形血流信號相似，這種表現(xiàn)以囊性結(jié)節(jié)最為明顯，但囊性改變可見于各種甲狀腺疾病，無明顯特異性[7-8]。

綜上所述，甲亢的患者，由于大部分為甲狀腺彌漫性疾病，超聲檢查時所見的“結(jié)節(jié)”，不一定是真正意義上存在的結(jié)節(jié)，有可能將不均勻腺體的結(jié)節(jié)樣改變診斷為良惡性結(jié)節(jié)，特別是小于10mm、無明顯環(huán)形血流信號的低回聲結(jié)節(jié)。那么我們?nèi)绾握_識別這些甲狀腺彌漫性疾病中的結(jié)節(jié)樣改變，將是我們接下來所要進一步研究的內(nèi)容，加深對其的識別有助于提高診斷的準確性。

表2 兩組結(jié)節(jié)回聲、數(shù)量、周圍血流比較[n（%）]