張傳陽，趙 亮，曹桂林

開胸手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者通氣功能，排痰不暢可導(dǎo)致肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，劇烈的疼痛也可引起心血管應(yīng)激反應(yīng)加重患者的病情且延長(zhǎng)住院時(shí)間。以往胸科手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛的手段主要是硬膜外阻滯。但是硬膜外阻滯有脊髓損傷和硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，禁用于凝血異常或者應(yīng)用抗凝藥物的患者，并且操作難度系數(shù)較高風(fēng)險(xiǎn)大，不利于臨床常規(guī)推廣。2016年，F(xiàn)orero等［1］首次報(bào)道了豎脊肌平面阻滯（erector spinal plane block，ESPB），將局部麻醉藥注射到豎脊肌與橫突之間的筋膜間隙內(nèi)，可以有效減少肋骨骨折引發(fā)的慢性疼痛，并且在新鮮尸體上的研究發(fā)現(xiàn)，ESP阻滯可以透過橫突間的結(jié)締組織滲透到脊神經(jīng)周圍并使其麻痹，在T5水平注入20 ml 0.5%羅哌卡因平面可以擴(kuò)散至T2～T8水平。該研究擬采用隨機(jī)對(duì)照的方法，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下CESPB在開胸肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇全麻下行擇期開胸肺葉切除術(shù)的患者60例，男34例，女26例；年齡35～75歲；體重55～85 kg；ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺點(diǎn)感染，凝血異常，病態(tài)肥胖（BMI＞40 kg/m2），局麻藥物過敏，嚴(yán)重心臟和肺部疾病，肝腎功能不全或精神疾病。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不同將患者隨機(jī)分成兩組：CESPB 組（CE 組）和單純 PCIA 組（P組），每組30例。該研究已獲得原解放軍第一四八醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018－科－05），患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 CE組患者麻醉前取側(cè)臥位，將高頻線性超聲探頭縱向矢狀位方向放置于T5棘突外側(cè)3 cm處，由上而下可以清晰地看到斜方肌、菱形肌、豎脊肌和T5橫突尖端。采用平面內(nèi)技術(shù)，當(dāng)針尖到達(dá)豎脊肌深面觸及T5橫突骨質(zhì)時(shí)稍退針注射局麻藥，初次劑量0．5%羅哌卡因10 ml；彩超下可見液體在豎脊肌深面和橫突間韌帶筋膜之間擴(kuò)散良好，置入導(dǎo)管（深度5 cm），回抽無血無氣體回流后經(jīng)導(dǎo)管給予0．5%羅哌卡因20 ml，15 min后采用溫度法檢測(cè)阻滯平面，平面為T2～T9脊神經(jīng)支配區(qū)域。術(shù)后連接患者自控鎮(zhèn)痛泵行連續(xù)豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置背景劑量 0．2%羅哌卡因+0．5 μg/kg 的舒芬太尼6 ml/h、自控追加劑量為5 ml、鎖定時(shí)間30 min。P組行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛：PCIA配方為舒芬太尼 100 μg＋托烷司瓊 5 mg＋生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量為 2 ml/h，自控追加劑量為 1 ml，鎖定時(shí)間為15 min。所有患者均接受全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0．03 mg/kg、舒芬太尼0．3～0．5 μg/kg、丙泊酚 1．5～2．0 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫胺0．3 mg/kg。術(shù)中采用丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，保持BIS值在45～60，間斷推注苯磺酸順式阿曲庫銨維持肌松。兩組患者術(shù)畢前30 min經(jīng)靜脈滴注氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊5 mg。術(shù)畢送入PACU觀察。

兩組患者均于術(shù)畢清醒后立即使用PCA至術(shù)后48 h。若靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分＞4分時(shí)，則靜脈給予氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛。觀察指標(biāo)記錄術(shù)后1、6、18、24、48 h的靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，氟比洛芬酯給藥次數(shù)以及患者鎮(zhèn)痛滿意度。觀察術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制（SpO2＜90%或RR＜10次/分）等不良反應(yīng)的發(fā)生情況?；颊邔?duì)鎮(zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛效果的滿意度評(píng)分：0分，非常不滿意，VAS＞6分，需要頻繁追加強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物以及惡心嘔吐不良反應(yīng)明顯；1分，基本滿意，VAS介于4～6分，偶爾追加鎮(zhèn)痛藥物以及有輕微的惡心嘔吐；2分，滿意，VAS＜4分，不必追加鎮(zhèn)痛藥物以及偶有輕微的惡心嘔吐；3分，非常滿意，VAS＜2分，不必追加鎮(zhèn)痛藥物也無惡心嘔吐。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20．0軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究初始納入患者68例，CE組有2例因開胸術(shù)式改變，2例因術(shù)后導(dǎo)管脫出或移位而退出本研究；P組1例因術(shù)后大出血，再次手術(shù)轉(zhuǎn)ICU而退出研究；3例因術(shù)后疼痛更改鎮(zhèn)痛方式而退出研究。最終共60例患者納入研究數(shù)據(jù)分析，每組30例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

術(shù)后1～48 h CE組靜息和咳嗽VAS評(píng)分明顯低于 P 組（P＜0．05）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)不同狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較（分，x±s）

CE組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于 P組（P＜0．05），CE組氟比洛芬酯使用量明顯少于P組 （P＜0．05）。見表3。

CE 組患者滿意度明顯高于 P 組（P＜0．05），術(shù)后兩組惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。兩組均未出現(xiàn)瘙癢和呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和氟比洛芬酯需求量的比較（x±s）

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和患者滿意度的比較

3 討論

開胸手術(shù)可造成肋間肌肉切割撕裂、肋骨損傷、肋間神經(jīng)破壞，導(dǎo)致術(shù)后劇烈疼痛，如果疼痛控制不好，會(huì)導(dǎo)致患者肺功能紊亂，引發(fā)肺炎、肺不張，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間。臨床上常用胸椎椎旁阻滯和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛來進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但胸椎椎旁阻滯操作有一定的難度，操作不當(dāng)常引發(fā)一些并發(fā)癥，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛有較高的失敗率，臨床上一直在尋找更為安全有效的開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。ESP阻滯最早應(yīng)用是從胸部神經(jīng)性疼痛鎮(zhèn)痛開始的，現(xiàn)在應(yīng)用最多的也是在胸部的各種手術(shù)中。Chin等［2］發(fā)現(xiàn)向豎脊肌平面注射20 ml 0.5%羅哌卡因從注射部位向頭端至少擴(kuò)散三個(gè)椎體水平和向尾部斷端擴(kuò)散四個(gè)椎體水平。

該研究顯示，術(shù)后1~48 h VAS評(píng)分，CE組可明顯低于P組。CE組患者術(shù)后需要PCIA的按壓次數(shù)也明顯少于P組，而且術(shù)后氟比洛芬酯藥物用量CE組也明顯少于P組。這也顯示CESPB鎮(zhèn)痛方式優(yōu)于單純PCIA鎮(zhèn)痛，一是因?yàn)槭褂貌煌逆?zhèn)痛方式；二是可能與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物的配方有一定關(guān)系，CE組使用0.2%羅哌卡因+0.5 μg/kg的舒芬太尼6 ml/h、自控追加劑量為5 ml、鎖定時(shí)間30 min。郝景宇等［3］研究報(bào)道：小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛效果好，阻滯時(shí)間長(zhǎng)。這是因?yàn)槭娣姨釓?fù)合羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)阻滯的持續(xù)時(shí)間，減少不良反應(yīng)。Forero等［4］對(duì)1例硬膜外阻滯失敗的胸科手術(shù)患者進(jìn)行了豎脊肌阻滯的持續(xù)置入導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，首次劑量給予0.5%羅哌卡因25 ml，鎮(zhèn)痛泵配方為0.2%羅哌卡因8 ml/h，鎖定時(shí)間為60 min的給藥方式，雖該研究不同于上述報(bào)道，但也獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果。也為后續(xù)進(jìn)行持續(xù)豎脊肌阻滯置管鎮(zhèn)痛的方法提供更多的可能方案?；颊咝g(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，CE組明顯優(yōu)于P組，這是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下連續(xù)豎脊肌平面阻滯給患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更好的鎮(zhèn)痛體驗(yàn)，并且惡心嘔吐的發(fā)生率和反應(yīng)程度也更輕微，所以CE組患者的感覺更加舒適。但是CE組有2例排除的患者是因?yàn)閷?dǎo)管脫出或者移位造成鎮(zhèn)痛失敗，在臨床工作中要預(yù)防此類事件的發(fā)生，尋求更優(yōu)的解決方法。

超聲引導(dǎo)下CESPB用于開胸手術(shù)鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)：（1）在超聲下橫突圖像的容易識(shí)別，且橫突上無重要血管、神經(jīng)及其他器官分布，故該阻滯很大程度上降低了血腫、神經(jīng)損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)［5］。（2）在超聲圖像下可以看清藥物的擴(kuò)布范圍，判斷導(dǎo)管的位置是否合適，且為凝血功能異常、口服抗血小板或抗凝藥的患者提供了一種可行的區(qū)域阻滯方式。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛在開胸肺葉切除術(shù)中較單純PCIA方式更為安全有效。超聲引導(dǎo)下連續(xù)豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用，為開胸手術(shù)患者提供更為安全有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。