江福燦，孫 芳，羅世芳

（廣東新興縣人民醫(yī)院婦科，廣東 新興 527400）

異位妊娠在婦產(chǎn)科是一種較為常見(jiàn)的疾病，是孕卵的異常妊娠，其不能在子宮內(nèi)部著床，而在宮外生長(zhǎng)、發(fā)育，一旦破裂容易引起腹腔大出血，是造成孕婦死亡的常見(jiàn)原因之一，占妊娠相關(guān)死亡率的10%[1]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，患者出血多，術(shù)后并發(fā)癥多，而單純腹腔鏡手術(shù)有遺留滋養(yǎng)細(xì)胞，引起繼發(fā)性PEP的風(fēng)險(xiǎn)。甲氨蝶呤是常用的異位妊娠治療用藥，也是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療異位妊娠的有效藥物。因此，本研究通過(guò)比較兩組患者術(shù)后治療效果，觀察相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的差異，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年6月我院收治的62例異位妊娠患者為研究對(duì)象，均經(jīng)我院確診為異位妊娠[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初治患者；②年齡在18歲以上者；③例資料完整且有條件回訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲氨蝶呤藥物不耐受；②凝血功能異?；蛘吒文I功能嚴(yán)重不全者；③hcg激素水平＞5000U/L；④流產(chǎn)或妊娠破裂者。符合上述要求后，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。共計(jì)納入患者62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為治療組（n=31）和對(duì)照組（n=31）。2個(gè)月后兩組均存在失訪病例：治療組為2例；對(duì)照組為4例。失訪原因主要為交通不便和認(rèn)識(shí)不足。其中治療組年齡范圍18～45歲，平均年齡（29.77±6.67）歲；血hcg水平1376.42～4804.72U/L，平均（2135.35±534.12）U/L。對(duì)照組年齡范圍21～44歲，平均年齡（27.81±5.22）歲；血hcg水平1388.22～4766.93U/L，平均（2374.65±622.14）U/L。兩組患者一般資料比較沒(méi)有明顯差異（P＜0.05）。

1.2 方法

患者予以氣管插管進(jìn)行全身麻醉，取膀胱截石位，于患者臍上1.5 cm處使用穿刺針建立氣腹，然后在右下腹與恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行穿刺，繼而置入腹腔鏡。術(shù)者依據(jù)異位妊娠部位不同行特異性手術(shù)：輸卵管開(kāi)取胚或胚囊傘端擠壓術(shù)[3]。治療組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用甲氨蝶呤（規(guī)格：每支5 mg，批號(hào)：871002，廣東嶺南制藥有限公司生產(chǎn)）10 mg＋0.9%氯化鈉5 mL，在術(shù)中進(jìn)行手術(shù)部位的局部注射。

1.3 觀察指標(biāo)及效果判定

觀察比較兩組患者術(shù)后輸卵管復(fù)通率，PEP發(fā)生率，血清人絨毛膜促性腺激素（hcg）水平恢復(fù)正常時(shí)間以及治療后1，3，7d血清hcg激素水平下降幅度以及不良反應(yīng)發(fā)生情況等指標(biāo)差異。

輸卵管通暢判定方法[4]：術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行患側(cè)輸卵管通水試驗(yàn)，判斷患者輸卵管通暢情況，可分為三個(gè)等級(jí)，①輸卵管通暢：液體推入流暢無(wú)阻擋，放松針管無(wú)回流；②輸卵管通而不暢：推入有少量阻力，放松液體回流低于10 mL；③輸卵管不通：推入液體阻力很大，放松后液體回流超過(guò)10mL。

術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（Persistent ectoPic Pregnancy,PEP）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：發(fā)生以下3項(xiàng)中的一項(xiàng)即為PEP：1）腹腔鏡術(shù)后3d檢查血hcg仍升高，未下降或3d下降＜55%；2)術(shù)后12d檢查血hcg仍未恢復(fù)正常；3)術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)出血等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 19.0軟件分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表達(dá)方式位均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s）組間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表達(dá)方式位百分?jǐn)?shù)（%），組間比較用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后兩組患者輸卵管復(fù)通率比較

治療組復(fù)通率高于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者輸卵管復(fù)通率比較[n（%）]

2.2 兩組患者PEP發(fā)生率情況比較

治療組PEP發(fā)生人數(shù)為1例，發(fā)生率為3.44%，對(duì)照組發(fā)生人數(shù)為6例，發(fā)生率為22.22%，對(duì)照組PEP發(fā)生率顯著高于治療組（x2=4.794，P＜0.05）。

2.3 血清hcg水平恢復(fù)正常時(shí)間比較

治療組術(shù)后血清hcg激素水平恢復(fù)正常所需天數(shù)為（12.23±4.81）d，對(duì)照組為（15.66±6.48）d，將兩組比較，（t=2.049，P＜0.01）。

2.4 兩組患者治療后1，3，7d血清hcg激素水平比較

兩組患者治療前血清hcg激素水平?jīng)]有明顯差異（P＞0.05），治療組術(shù)后1、3、7d的hcg激素水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者甲氨蝶呤治療后血清hcg水平比較（±s）

表2 兩組患者甲氨蝶呤治療后血清hcg水平比較（±s）

組別血清hcg（U／L）治療前 治療后1d 治療后3d 治療后7d治療組（n=29） 2135.35±534.12 1245.75±132.09* 402.52±106.11* 47.66±6.12*對(duì)照組（n=27） 2374.65±622.14 1359.44±169.63 986.39±80.57 149.68±14.9 t 1.043 2.548 20.871 30.848 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況沒(méi)有顯著差異（P＞0.05），具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討 論

異位妊娠是受精卵在子宮腔以外著床發(fā)育的異常妊娠，由于孕卵運(yùn)行受阻，可導(dǎo)致妊娠流產(chǎn)或破裂。其治療以手術(shù)為主，開(kāi)腹探查，切除患側(cè)輸卵管。對(duì)于一些年輕且有生育要求的女性，腹腔鏡下手術(shù)是保留生育能力的最佳方式。但是腹腔鏡手術(shù)有殘留具有增殖和分化能力的滋養(yǎng)層細(xì)胞的可能，保留活動(dòng)功能的滋養(yǎng)層細(xì)胞可導(dǎo)致PEP的發(fā)生。臨床研究提示，減少PEP的關(guān)鍵在于預(yù)防，甲氨蝶呤就是較為有效的治療藥物[6]。本實(shí)驗(yàn)對(duì)甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的療效以及對(duì)血清hcg激素的影響進(jìn)行研究，結(jié)果如下。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)中使用甲氨蝶呤可以促進(jìn)輸卵管的復(fù)通，大大降低兩組患者PEP的發(fā)生率。這是因?yàn)榧装钡首鳛槎淙~酸還原酶抑制劑，能夠抑制葉酸向四氫葉酸的轉(zhuǎn)變，從而抑制脫氧嘧啶核苷酸，阻止DNA合成，亦可以干擾RNA和蛋白質(zhì)的合成。故甲氨蝶呤能使妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)受抑，破壞絨毛組織，使胚胎組織壞死脫落。在妊娠期間，滋養(yǎng)細(xì)層胞對(duì)甲氨蝶呤的敏感性極高，應(yīng)用甲氨蝶呤幾分鐘后即可使滋養(yǎng)層細(xì)胞內(nèi)葉酸積蓄，若干小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生作用，抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡[7]。

同時(shí)，結(jié)果還顯示，應(yīng)用甲氨蝶呤后，患者術(shù)后血清hcg激素水平能夠較為快速的、大幅度的下降，說(shuō)明甲氨蝶呤可以抑制殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞，令其不再大劑量分泌hcg。Hcg是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成并分泌的一種糖蛋白，為妊娠的特異性標(biāo)志物，其激素水平與滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量和生長(zhǎng)極為相關(guān)。通過(guò)測(cè)定患者術(shù)前及術(shù)后1，3，7d的hcg激素水平，可以較好的觀察甲氨蝶呤的治療效果。高秋霞等人的研究顯示甲氨蝶呤治療會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)發(fā)生率為26.92%，以惡心嘔吐，腹痛，肝功能損害及口腔潰瘍?yōu)橹鳌６敬窝芯恐?，不良反?yīng)總發(fā)生率為20.83%與之相類似，但是術(shù)中單次給藥對(duì)人體的不良反應(yīng)較小所以不影響患者治療效果。因此在使用甲氨蝶呤之前，應(yīng)對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行全面的評(píng)估，對(duì)預(yù)后進(jìn)行一定程度的預(yù)測(cè)。

本研究仍存在一些不足，病例數(shù)量少、隨訪時(shí)間短，而且還存有失訪病例，不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的療效評(píng)價(jià)及對(duì)患者h(yuǎn)cg激素影響，也無(wú)法對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估。因此下一步應(yīng)增加病例數(shù)量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)甲氨蝶呤的長(zhǎng)期療效以及安全性進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，為臨床治療提供依據(jù)。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠效果較好，能夠提高輸卵管復(fù)通率，降低PEP發(fā)生率，hcg激素水平降至正常所需時(shí)間短，下降幅度明顯，雖有不良反應(yīng)出現(xiàn)，但對(duì)療效無(wú)明顯影響，值得進(jìn)一步推廣治療異位妊娠。