惠雅夢，湯秀明，耿穎春，祁秀娟*

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266100）

卵巢過度刺激綜合征（Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是輔助生殖技術(shù)中控制性超促排卵（Contral ovarian stimulation，COS）引起的一種較常見的醫(yī)源性并發(fā)癥，發(fā)生率約0.5-2%[1]。OHSS以大量卵泡發(fā)育，血清雌二醇（E2）水平升高，卵巢體積增大為特征，臨床表現(xiàn)以胃腸道不適、腹脹、呼吸困難等為主，嚴重者可危及生命。

盡管經(jīng)歷了長久細致的研究，OHSS的發(fā)生機制依舊尚不明確。在以往研究中,雌二醇（E2）被認為是OHSS發(fā)生的決定性因素[2]，且hCG日的血清E2水平可以作為預(yù)測OHSS的指標[3]。當(dāng)E2＞14800pmol/L，單側(cè)卵巢卵泡＞20個（尤以不成熟卵泡及中等大小卵泡為主）時，易發(fā)生OHSS[4]，即為OHSS高風(fēng)險。目前認為，OHSS發(fā)生的中心環(huán)節(jié)是絨毛膜促性腺素（human chorionicgonadotropin，hCG）刺激卵巢分泌多種血管活性物質(zhì)所致的血管通透性增加。其中，血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）是起主要作用的活性物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)hCG能夠顯著上調(diào)卵巢顆粒細胞VEGF、VEGF 2型受體（VEGFR-2）的表達，而且在OHSS患者血清、血漿、腹水中VEGF蛋白水平明顯增加[5-7]。

目前臨床缺乏中重度OHSS的有效治療方法，主要以預(yù)防為主。目前采用的主要預(yù)防措施包括避免使用hCG扳機及黃體支持；OHSS高風(fēng)險患者采取全胚冷凍的方式預(yù)防遲發(fā)型OHSS等。但是目前的預(yù)防措施均無法完全避免OHSS的發(fā)生，特別是由hCG誘發(fā)的早發(fā)型OHSS依舊缺乏有效預(yù)防手段[8,9]。

來曲唑是第三代非甾體類芳香化酶抑制劑，可以高效、特異、可逆地抑制雌激素的產(chǎn)生[10]。來曲唑解除了雌激素對下丘腦-垂體的負反饋，使促性腺激素（Gonadotropin，Gn）分泌增加，引起卵泡發(fā)育，被廣泛應(yīng)用于促排卵治療。近年來，有研究者發(fā)現(xiàn)在IVF周期黃體期應(yīng)用來曲唑可以降低E2、VEGF水平，預(yù)防早發(fā)型OHSS[11-13]，但是相關(guān)研究較少且結(jié)果并不一致[14, 15]。所以來曲唑預(yù)防OHSS的效果以及其是否真正調(diào)控VEGF的表達依然尚不明確，仍需進一步研究。本文通過比較用藥后兩組患者VEGF的表達水平,旨在進一步探討來曲唑預(yù)防OHSS的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2017年2月～2018年1月期間在青島大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行體外受精-胚胎移植(in Vitro Fertilization Embryo Transfer，IVF-ET)治療且因OHSS高風(fēng)險需全胚冷凍的不孕癥患者（n=101）為研究對象。納入標準①hCG注射日大于14 mm卵泡數(shù)≥15個；②hCG注射日血清E2水平≥15000pmol/L；③取卵后有明顯腹脹不適等癥狀者。以上3條符合1條，即行全胚冷凍。OHSS診斷標準參考Golan分類標準[16]，分為輕、中、重度OHSS，兩組患者均隨訪至月經(jīng)來潮。

1.2 COS及IVF方案

所有患者均采用拮抗劑方案COS。于月經(jīng)或撤退出血第2 天通過B 超及性激素水平評估卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)，并于第2～3天開始注射促性腺激素（gonadotropin，Gn）藥物促排卵，Gn藥物使用rFSH（默沙東公司）。啟動劑量根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、卵巢儲備情況及基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平等而定。在Gn 4～5天后根據(jù)卵泡生長及雌激素水平調(diào)整Gn劑量。在優(yōu)勢卵泡直徑＞14 mm時開始皮下注射GnRH 拮抗劑（醋酸加尼瑞克，默沙東公司）0.25 mg /d，直至hCG日。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm時肌肉注射hCG （麗珠集團麗珠制藥廠）4000～8000 IU，36 h后在陰道超聲引導(dǎo)下取卵，行IVF/ICSI和體外培養(yǎng)。取卵后72 h予以胚胎評分，將所有可移植胚胎行玻璃化冷凍。

1.3 分組與用藥方法

全部患者（n=101）均因OHSS 高風(fēng)險取消鮮胚移植，全部胚胎冷凍。根據(jù)是否添加來曲唑（芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）分為實驗組（n=52）與對照組（n=49）。實驗組自取卵日起每日口服來曲唑5mg，qd，連續(xù)5天；對照組不添加藥物干預(yù)。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組患者一般資料

收集患者年齡、BMI、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(bAFC)，統(tǒng)計Gn總量、MII卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)，并分別統(tǒng)計輕、中、重度OHSS患者數(shù)。

1.4.2 E2、VEGF水平

采用電發(fā)光方法測定實驗組與對照組患者在hCG注射（D0）后的第1天（D1）、口服來曲唑后第3天（D5）與第5天（D7）的血E2水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，批號：XNGBDKUU）測定血清VEGF的濃度，按說明書操作后經(jīng)酶標儀進行檢測。血清標本進行有效性測試，檢測時建立標準曲線。靈敏度為

18.75 pg/mL，板內(nèi)、板間變異系數(shù)均＜10%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù) ±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況、bAFC、Gn總量，以及獲卵數(shù)及優(yōu)胚率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 患者E2、VEGF情況比較

兩組患者hCG注射后第1天血清E2、VEGF水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；實驗組患者口用藥后第3天與第5天血清E2、VEGF水平顯著低于對照組（P＜0.001），見表2。

2.3 兩組OHSS發(fā)生率比較

實驗組患者中重度OHSS發(fā)生率顯著低于對照組（P=0.011），見表1。

表1 兩組患者一般資料及OHSS發(fā)生率比較（±s）

表1 兩組患者一般資料及OHSS發(fā)生率比較（±s）

Age (years) 29.46±3.11 30.83±2.76 0.092 BMI (kg/m2) 23.64±4.06 22.97±3.86 0.536 bFSH (IU/L) 5.51±1.59 5.92±1.18 0.293 bLH (IU/L) 6.63±3.54 6.43±2.65 0.822 bE2 (pmol/l) 144.11±56.37 175.07±78.16 0.085 bAFC（個） 16.16±4.39 17.41±4.85 0.172 Gn總量（IU） 1591.68±998.41 1669.59±617.53 0.638獲卵數(shù)（個） 14.18±4.41 14.39±3.76 0.800優(yōu)胚數(shù)（個） 7.11±3.21 7.20±3.49 0.099中重度OHSS{例(%)} 3（5.76） 8（16.32） 0.011

表2 兩組患者E2、VEGF水平比較

3 討 論

本研究中納入的101例患者都是卵泡發(fā)育多、E2水平高的OHSS高風(fēng)險患者。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡、BMI、基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況、bAFC、Gn總量，以及獲卵情況、胚胎情況均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），觀察取卵后應(yīng)用來曲唑?qū)2和VEGF的變化，和對OHSS發(fā)病率的影響，發(fā)現(xiàn)在hCG注射后第1天血清E2、VEGF水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），實驗組用藥后的E2、VEGF水平顯著低于對照組且一直呈下降趨勢，對照組血清E2、VEGF水平呈先降低后升高的趨勢，這也符合OHSS的一般進展規(guī)律。

OHSS是臨床超促排卵過程中一種常見的、可引起較為嚴重后果的醫(yī)源性并發(fā)癥。因其具體發(fā)生機制尚未明確，現(xiàn)臨床主要重在預(yù)防。對COS中OHSS高風(fēng)險患者而言，全胚冷凍是重要的預(yù)防措施[17]。但全胚胎冷凍僅可以避免與妊娠相關(guān)的晚發(fā)型OHSS，不能有效避免hCG誘發(fā)的早發(fā)型OHSS。COS過程中的E2水平與OHSS發(fā)生是有相關(guān)性的。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)E2水平＞22020pmol/L時，38%的病人會發(fā)展成重度OHSS[18]，hCG日的E2水平與OHSS發(fā)生率呈正相關(guān)[19]，所以hCG日E2水平可以作為預(yù)測OHSS的重要參考[3]。臨床上通過Coasting方案降低OHSS的發(fā)生，亦可說明E2水平與OHSS的相關(guān)性。來曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，能夠阻斷雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，抑制雌激素的產(chǎn)生。除了在促排卵及乳腺癌患者中的應(yīng)用以外，有研究發(fā)現(xiàn)，取卵后應(yīng)用來曲唑可以降低E2水平及中重度OHSS發(fā)生率[20-21]。本研究同樣觀察到來曲唑能夠顯著降低患者黃體期E2水平及中重度OHSS發(fā)生率。對比研究方法后發(fā)現(xiàn)，在來曲唑用法、用量不盡相同的情況下，均能明顯降低E2水平，說明來曲唑降低黃體期E2水平的作用是比較明確的。但E2增高是OHSS的病因還是結(jié)果尚無法確定，所以也有研究者發(fā)現(xiàn)取卵后應(yīng)用來曲唑不能降低中重度OHSS發(fā)生率[22]，或只能單純降低E2水平，不能降低重度OHSS發(fā)生率[14]。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能是來曲唑用藥時機較晚或劑量不足已無法抑制或逆轉(zhuǎn)hCG誘導(dǎo)的級聯(lián)反應(yīng)，而且以上兩個研究均未檢測VEGF水平的變化。但來曲唑降低OHSS高風(fēng)險患者黃體期E2水平的同時也可能降低血栓風(fēng)險，所以依然有較高的應(yīng)用價值。

本研究顯示來曲唑顯著降低了患者血清VEGF水平。目前認為，hCG誘導(dǎo)血管通透性增加，導(dǎo)致血管內(nèi)過多的液體流出是OHSS的主要特征。VEGF被認為是OHSS主要的調(diào)節(jié)因子，與OHSS發(fā)生率和嚴重程度密切相關(guān)[23]。VEGF 是由hCG誘導(dǎo)產(chǎn)生的主要血管活性物質(zhì)，其可以增大血管通透性，并且應(yīng)用VEGF抑制劑可以減輕OHSS的癥狀[24]。來曲唑與VEGF的調(diào)控關(guān)系研究最初來源于動物模型和腫瘤患者，Ceyhan等研究顯示來曲唑能降低小鼠子宮內(nèi)膜異位病灶中VEGF的表達[25]；Bottini等發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用來曲唑治療早期乳腺癌患者，可顯著降低病灶組織中VEGF的表達，獲得良好療效[26]?；谝陨项愃频难芯拷Y(jié)果，近年來開始有研究探討來曲唑降低OHSS高風(fēng)險患者VEGF表達及預(yù)防早發(fā)型OHSS的臨床效果。He等研究顯示，取卵后應(yīng)用來曲唑能夠降低OHSS高風(fēng)險患者黃體期血清VEGF的水平，且作用具有濃度依賴性，當(dāng)每日用量為7.5mg時VEGF下降最明顯并能減少中重度OHSS的發(fā)生[13]。我們的研究顯示5mg/d的用量也能夠降低VEGF水平，且趨勢較為穩(wěn)定。但包括我們的研究在內(nèi)，都只關(guān)注了VEGF mRNA或蛋白水平的變化，并未進一步明確來曲唑是否改變了VEGF、VEGFR-2的功能以及其下游信號傳遞。參考Ludwig等對重度OHSS患者的血細胞比容，血清E2、VEGF的研究，血清E2水平與血清VEGF水平呈統(tǒng)計學(xué)相關(guān)（r=0.33, P＜ 0.001）[27]，故認為來曲唑可能通過降低血清E2水平降低了VEGF水平，進而降低OHSS發(fā)生率。但目前該理論仍為推測，尚需進一步研究證實。

在常規(guī)長方案、超長方案等COS方案中，需應(yīng)用hCG扳機，hCG的劑量及血液濃度維持時間對OHSS的嚴重性及病程有直接影響。在保障扳機效果的基礎(chǔ)上使hCG用量低至3000-4000IU，往往可降低OHSS發(fā)生率[4]。在本研究中，所有患者均采用拮抗劑方案COS。雖然拮抗劑方案本身并不能減少OHSS的發(fā)生，但在拮抗劑方案中應(yīng)用GnRH-a替代hCG扳機，可顯著減少OHSS的發(fā)生。故在常規(guī)長方案、超長方案等COS方案中，當(dāng)hCG作為扳機唯一選擇時，來曲唑在OHSS高風(fēng)險患者中具有較高的預(yù)防性用藥價值。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，取卵后應(yīng)用來曲唑（5mg/d，qd）可顯著降低全胚冷凍OHSS高風(fēng)險患者血清E2、VEGF水平及中重度OHSS的發(fā)生率。這說明在輔助生殖技術(shù)中，來曲唑在促排卵和預(yù)防早發(fā)型OHSS發(fā)生上，都具有較好的效果。但來曲唑調(diào)控E2、VEGF表達及預(yù)防OHSS的具體作用機制仍需進一步研究。且由于本研究納入樣本量有限，也未針對用藥劑量及用藥時間進行詳細分組，故來曲唑預(yù)防早發(fā)型OHSS的最佳用藥方式仍有待進一步大規(guī)模、多中心的隨機對照研究數(shù)據(jù)支持。