杜耀，張江南，李衛(wèi)平，熊輝，張順，王園花

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科，江西 南昌 330006；2.太倉市第一人民醫(yī)院 普外科，江蘇 太倉 215400；3.九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000）

胃癌是我國發(fā)病率、死亡率均居第2位的惡性腫瘤[1]。與日本、韓國等發(fā)達(dá)國家比較，我國胃癌患者就診時(shí)大多處于進(jìn)展期，而早期胃癌（early gastric cancer,EGC）的檢出率僅約為10%[2]。EGC為病變局限于黏膜或黏膜下層，無論癌腫大小及是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于術(shù)前未能明確病理分期的EGC，手術(shù)治療（D2淋巴結(jié)清掃）仍是首要的治療方式，術(shù)后可出現(xiàn)切口感染、PGS、腹腔出血、吻合口瘺及腹腔感染等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，并發(fā)癥的出現(xiàn)極大地增加患者的痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可造成死亡，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是胃腸外科醫(yī)師不斷探索研究的課題。本文對(duì)EGC患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以便了解EGC術(shù)后并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)師降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月—2017年3月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的114例經(jīng)術(shù)后病理確診為EGC患者的臨床相關(guān)資料。其中，男性75例，女性39例；年齡19～81歲，平均（56.98±11.24）歲。根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥分為無病發(fā)癥組和并發(fā)癥組，分別為98和16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷為EGC；②D2胃癌根治術(shù)；③清掃淋巴結(jié)數(shù)量≥15枚；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①姑息性胃癌切除；②行D1或D3淋巴結(jié)清掃的胃癌；③聯(lián)合其他惡性腫瘤切除胃癌；④伴嚴(yán)重心腦、肝、腎等器質(zhì)性疾病。

1.2 方法

記錄患者各項(xiàng)基本信息，包括年齡，性別，有無吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、腹部手術(shù)、脈管內(nèi) 癌栓，腫塊大小，惡性程度，腫瘤部位（根據(jù)術(shù)前胃鏡及病理，將腫瘤位置劃分為胃上1/3、胃中1/3和胃下1/3），手術(shù)方式，腫瘤分級(jí)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間，進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、癌胚抗原（carcinoembryonic atigen,CEA）、CA199及CA125等數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)從本院病例系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)及病案室病例查詢獲得。

1.3 術(shù)后相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)

本研究參考DINDO等[3]對(duì)腹部手術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將除I級(jí)外的其他并發(fā)癥定義為相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥（包括術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔出血及胃癱等并發(fā)癥）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析采用多因素非條件Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

114例EGC患者中，男性占比65.8%，女性占比34.2%，男女比為1.92∶1.00；年齡19～81歲，平均（56.98±11.24）歲。無并發(fā)癥組男性62例，女性36例；平均年齡（55.71±11.37）歲。并發(fā)癥組男性13例，女性3例；平均年齡（64.75±6.4）歲。兩組平均年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并發(fā)癥組平均年齡高于無并發(fā)癥組。

2.2 并發(fā)癥類型

114例EGC患者中，16例（14.0%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括4例十二指腸殘端瘺，其中1例十二指腸殘端瘺5 d后并發(fā)腹腔出血；4例不完全性腸梗阻；3例術(shù)后胃癱綜合征；4例腹腔出血；1例下肢深靜脈血栓，15例經(jīng)保守治療或手術(shù)治療痊愈，其中1例出現(xiàn)十二指腸殘端瘺并腹腔出血死亡。

2.3 EGC術(shù)后發(fā)生相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的單因素分析

單因素分析顯示，年齡和術(shù)前合并高血壓是EGC術(shù)后發(fā)生相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；而性別、吸煙、飲酒、糖尿病、腹部手術(shù)、脈管內(nèi)癌栓、腫塊大小、惡性程度、腫瘤部位、手術(shù)方式、腫瘤分級(jí)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、CEA、CA199及CA125等與EGC術(shù)后發(fā)生相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥無關(guān)（P＞0.05）。見 表1、2。

2.4 EGC術(shù)后發(fā)生相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

多因素Logisitc回歸分析顯示，年齡是早期胃癌術(shù)后發(fā)生相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表1 EGC術(shù)后發(fā)生相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的單因素分析 例（%）

表2 EGC術(shù)后發(fā)生相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的單因素分析（±s）

表2 EGC術(shù)后發(fā)生相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的單因素分析（±s）

組別 n 肛門排氣時(shí)間/d 進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間/d 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 清掃淋巴結(jié)數(shù)量/（×109個(gè)）無并發(fā)癥組 98 3.66±0.77 4.92±1.16 190±41.94 177.86±100.92 26.87±9.56并發(fā)癥組 16 3.56±0.96 8.75±2.51 173.06±32.68 171.88±89.38 25.94±12.36 t值 -0.467 1.525 -1.557 -0.223 0.744 P值 0.642 0.148 0.122 0.824 0.730組別 n 術(shù)前血紅蛋白/（g/L） CEA/（ng/ml） CA199/（u/ml） CA125/（u/ml） 術(shù)前白蛋白/g無并發(fā)癥組 98 130.82±20.19 3.33±8.64 10.71±9.56 12.18±11.14 43.78±4.14并發(fā)癥組 16 137.25±14.19 12.42±40.35 12.18±9.37 9.80±4.82 42.71±3.74 t值 1.224 0.898 0.571 -0.841 -0.972 P值 0.223 0.383 0.569 0.402 0.333

表3 EGC術(shù)后發(fā)生相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

近年來由于內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，EGC檢出率不斷提高，且對(duì)于EGC的治療方式也較多（如內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)等）。但目前認(rèn)為，手術(shù)是治療EGC最為有效的方法，其不僅可提高患者生存率，同時(shí)也可有效改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量[4-5]。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，老年及合并心腦血管疾病的胃癌患者也不斷增高，術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也不斷提高。因此，了解影響EGC術(shù)后相對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和做好圍手期準(zhǔn)備具有重要的臨床意義。

既往研究發(fā)現(xiàn)，EGC男女發(fā)病率比為1.85∶1.00，平均發(fā)病年齡（51±14.5）歲，本研究與上述報(bào)道結(jié)果基本相符，提示男性EGC發(fā)病率較高[6]。研究還發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥組平均年齡高于無并發(fā)癥組，且年齡≥ 60歲EGC患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更高。國內(nèi)有相關(guān)報(bào)道，姜廣智[7]對(duì)老年胃癌患者并發(fā)癥的分析得出，高齡胃癌患者并發(fā)癥的發(fā)生率更高，這與本研究結(jié)果基本相符。高齡患者通常合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。儲(chǔ)冰峰等[8]報(bào)道，高齡胃癌患者術(shù)前無共存病，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.5%，術(shù)前有共存病，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為23.75%，而本研究對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行單獨(dú)分析發(fā)現(xiàn)，年齡和高血壓是EGC術(shù)后發(fā)生相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而糖尿病不是其危險(xiǎn)因素，這與上述的相關(guān)報(bào)道基本一致。

綜上所述，我國EGC術(shù)前檢出率不高，但是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，年齡及術(shù)前合并高血壓等是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)生對(duì)于EGC患者，應(yīng)做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備；對(duì)高齡患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況作出相關(guān)預(yù)判。尤其對(duì)于合并高血壓患者，不僅需做好相關(guān)情況的預(yù)判，還應(yīng)積極控制其血壓和減輕患者精神壓力，降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量。