文／王 丹

一套設計良好的醫(yī)院績效考核指標體系，是衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院管理層實施精細化管理的基礎，是人民群眾選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的指南，對全社會意義重大。

遵循價值主張 區(qū)分兩種質(zhì)量

“績效”一詞譯自Performance，也可譯為“性能”“業(yè)績”“表現(xiàn)”，具體到醫(yī)院，績效就是指這家醫(yī)療機構(gòu)的綜合表現(xiàn)。一直以來，醫(yī)療機構(gòu)的績效考評都是醫(yī)療衛(wèi)生管理領域的核心話題之一，其中不乏一些享譽全球的“金標準”，比如美國醫(yī)保與醫(yī)助服務中心（CMS）的醫(yī)院整體評級、美國醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCAHO）的ORYX指標、英國績效評估框架（PAF）、世界衛(wèi)生組織（WHO）的PATH 方案等。這些考評體系表面上令人眼花繚亂，本質(zhì)上卻有相通之處。

遵循價值主張?；貞浳覀兠抗P大額開銷，常常都是先決定支出（不管是自己的錢，還是借來的錢），然后在這個預算下，努力獲得盡可能好的產(chǎn)品或服務。如果用數(shù)學公式表達就是“價值=質(zhì)量/成本”。也就是說，我們通過追求最好的質(zhì)量和最低的成本，來實現(xiàn)最優(yōu)的價值。醫(yī)療行業(yè)也不例外，只不過醫(yī)療質(zhì)量多因其過于復雜而難以量化。

區(qū)分兩種質(zhì)量。對醫(yī)療機構(gòu)來說，質(zhì)量是一分為二的，不但包括技術質(zhì)量（也可稱為診療質(zhì)量、臨床質(zhì)量），還包括服務質(zhì)量。技術質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療服務的專業(yè)性，涉及的往往是技術層面的問題，它的評價遵循同行評審原則，即只有醫(yī)生才有資格評價醫(yī)生。服務質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)療作為服務行業(yè)的特點，通常都是通過服務對象——患者的滿意度來評價。在某些時候，技術質(zhì)量和服務質(zhì)量會存在矛盾，患者可能由于信息不對稱、對醫(yī)囑不理解而產(chǎn)生不滿意，如有些糖尿病患者可能因為醫(yī)生禁止其吃甜食而產(chǎn)生不滿、有藥物依賴的患者可能因為醫(yī)生“言聽計從”而滿意等。此時服務質(zhì)量就要服從技術質(zhì)量。因此，患者滿意度不是越高越好。

新發(fā)布的“國標”正是充分借鑒了這些邏輯，同時兼顧當前與未來，并考慮到三級公立醫(yī)院所肩負的學科建設使命，最終確定出醫(yī)療質(zhì)量、滿意度評價、運營效率、持續(xù)發(fā)展這4 個基本維度，為各級政府提供了迄今為止最為科學合理的醫(yī)院績效考核“工具箱”。

從“醫(yī)生為中心”到“患者為中心”

目前公開發(fā)布的4 個績效維度之中，爭議最大的當屬滿意度評價，特別是患者滿意度。有人認為是細枝末節(jié)、小題大做，有人認為太過主觀、無法測量。筆者有幸直接參與到國家滿意度評價的設計工作中，深感其中的矛盾與艱難，更樂見最后的成績與突破。

眾所周知，醫(yī)療行業(yè)的傳統(tǒng)觀念是“以醫(yī)生為中心”，強調(diào)醫(yī)務人員在整個診療過程中的權(quán)威性和主導性。目前普遍認可的“以患者為中心”的現(xiàn)代理念，更加關注醫(yī)療服務的需求方，主張從患者角度來重新審視醫(yī)療行為。

曾幾何時，當人引用流行一時的特魯多銘言“有時治愈、時常幫助、總是安慰”時，有些醫(yī)生的真實反應卻是“我們接受了數(shù)十年的訓練，不是為了成為一名心理治療師”。就在今天，仍有人堅決否認醫(yī)療是服務行業(yè)。事實上，我們必須看到，醫(yī)學是飽含人文精神的科學，剔除了醫(yī)學的人文性，也就拋棄了醫(yī)學的靈魂。從“以醫(yī)生為中心”到“以患者為中心”，這種觀念上的重大改變，需要有個逐漸普及和接受的過程，在醫(yī)院績效考評中強調(diào)患者滿意度評價正是推動觀念轉(zhuǎn)變的有力推動力。

而且，回顧前面那些世界級的醫(yī)院績效考核“金標準”，以美國CMS 為例，它在評價全美4000 多家醫(yī)院的綜合績效時，涉及患者滿意度的指標權(quán)重也高達25%。

借助標準化和信息化

患者滿意度的概念源自于消費者滿意度，是西方國家20 世紀80年代消費主義浪潮在醫(yī)療服務領域的擴展。其比較流行的一個定義是指患者對醫(yī)療服務懷有的期望與其對醫(yī)療服務的實際感知的一致性程度。如果用數(shù)學公式表達就是“患者滿意度=感知－期望”。患者滿意度本質(zhì)上是主觀的，這就產(chǎn)生出一些問題，突出表現(xiàn)為兩點：對患者滿意度的內(nèi)涵缺乏共識，設計出來的問卷差異較大，不同機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果無法比較；目前調(diào)查大多采用的是郵寄問卷、電話調(diào)查或現(xiàn)場訪談等傳統(tǒng)方法，實際的實施成本很高，效率低下，很難普及。

對于第一個問題，管理學等社會科學的發(fā)展已經(jīng)解決了滿意度這類主觀概念的測量問題，并發(fā)展出一批成熟的量表和問卷，兼顧到了患者就醫(yī)體驗的方方面面。但是考慮到評價結(jié)果的用途，一定要根據(jù)全面信息來設計滿意度評價指標。比如，在討論我國患者對公立醫(yī)院滿意度時，就不適合問“看病貴不貴”之類的問題，因為醫(yī)療服務的價格不由醫(yī)院所決定，且患者的就醫(yī)負擔受到物價部門、醫(yī)療保險制度以及財政補貼等多種因素的影響，因此它不適合作為醫(yī)院績效考核的組成部分。

綜合考慮這些因素，充分借鑒美國、英國、新加坡等國家的經(jīng)驗，我國患者滿意度評價的“國標”分為住院和門診兩個獨立部分。住院患者滿意度共涵蓋9 個方面、門診患者滿意度共包括6 個方面。

對于第二個問題，借助于現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術的力量，我們已經(jīng)可以彌補傳統(tǒng)調(diào)查方法的不足。剛剛建成的國家滿意度調(diào)查平臺已經(jīng)具備了“手機掃碼進入—微信在線填答—云平臺自動處理”的基本功能，可方便全國任何一位患者、任何一家醫(yī)院使用，因此短期內(nèi)就積累了數(shù)千萬份問卷。結(jié)合大數(shù)據(jù)技術，平臺還能對收集到的問卷進行自動清洗，結(jié)合GPS 定位校驗等對數(shù)據(jù)去重去偽，部分排除存在刷票造假嫌疑的問卷。有了這個平臺，我們可以對全國的滿意度進行實時監(jiān)測和動態(tài)展示，并且通過挖掘患者滿意度調(diào)查指標間的內(nèi)在關系，尋找影響滿意度的關鍵因素，為政策制定提供依據(jù)，為醫(yī)院管理提供參照。