文／本刊記者 孫 夢 劉也良

近年來，浙江省通過踐行落實“雙下沉、兩提升”、公立醫(yī)院綜合改革、縣域醫(yī)共體建設(shè)等改革舉措，在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之路上越走越扎實。通過“雙下沉、兩提升”，實現(xiàn)從城市醫(yī)院強到縣級醫(yī)院強；通過縣域醫(yī)共體全面推進，探索從縣級醫(yī)院強再到縣域醫(yī)療衛(wèi)生強，浙江的多項改革舉措如何不斷強化基層，并發(fā)揮政策疊加作用？當前在著力推進縣域醫(yī)共體建設(shè)的過程中又遭遇哪些困難，浙江將如何破解？針對上述問題，記者采訪了浙江省衛(wèi)生健康委黨委書記、主任張平。

縣醫(yī)院強不等于縣域強

《中國衛(wèi)生》：為什么浙江省率先提出在全省構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，有什么樣的優(yōu)勢？在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面有什么樣的特色？

張平：經(jīng)過多年改革積累，浙江省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不論是在資源總量、結(jié)構(gòu)布局還是服務(wù)能力上，都取得了長足進步。但總的來看，醫(yī)療資源總量不足和結(jié)構(gòu)不合理問題并存。

2012年年底，浙江實施了“雙下沉、兩提升”，在3年時間內(nèi)，基本實現(xiàn)了三級醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體對縣級醫(yī)院輻射的“全覆蓋”。但縣級醫(yī)院強不等于縣域醫(yī)療強，從近幾年實際情況看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重點還是在縣域，群眾看病就醫(yī)難的根子還是基層不夠強，這就需要我們以綜合醫(yī)改為紐帶，從整合縣鄉(xiāng)機構(gòu)優(yōu)化資源配置、完善體制機制入手，打破條條框框，真正構(gòu)建起省市聯(lián)動、縣鄉(xiāng)一體的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系，切實讓縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力強起來。

近年來，浙江在推動構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，堅持黨委政府抓改革。從“雙下沉、兩提升”到縣域醫(yī)共體建設(shè)從先行試點到全面推開，各地黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自研究、親自部署改革工作，重視程度和推進力度空前加強。堅持系統(tǒng)謀劃抓改革，切實增強改革的系統(tǒng)性、整體性和聯(lián)動性，目前，已初步形成了以“雙下沉、兩提升”、縣域醫(yī)共體、家庭醫(yī)生服務(wù)以及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康等系統(tǒng)構(gòu)架、協(xié)同推進的整合型醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)思路和長遠規(guī)劃。

浙江省衛(wèi)生健康委主任張平（中）在調(diào)研。

城市醫(yī)院是體系“龍頭”

《中國衛(wèi)生》：全面推進縣域醫(yī)共體建設(shè)，和“雙下沉、兩提升”工作之間是怎樣的關(guān)系？大型公立醫(yī)院在縣域醫(yī)共體，以及構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，承擔(dān)什么角色，發(fā)揮什么作用？

張平：浙江從2012年部署推動“雙下沉、兩提升”以來，累計建成不同類型醫(yī)聯(lián)體526個，54家省市級三甲醫(yī)院與122 家縣級醫(yī)院開展緊密合作辦醫(yī)，實現(xiàn)了三級醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)全覆蓋、醫(yī)聯(lián)體對縣級醫(yī)院輻射全覆蓋，實現(xiàn)了“強縣級”的目標，為縣域醫(yī)共體建設(shè)打下了扎實基礎(chǔ)。

2017年，浙江省在深入調(diào)研、系統(tǒng)分析縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和利用情況的基礎(chǔ)上，提出了縣域醫(yī)共體建設(shè)的改革思路，作為“雙下沉、兩提升”的升級版，在11個縣（市、區(qū)）開展試點。試點一年后，2018年9月份，在試點工作基礎(chǔ)上，省委、省政府決定全面推開縣域醫(yī)共體建設(shè)，其目的是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，實現(xiàn)從“強縣級”到“強縣域”的轉(zhuǎn)變。

城市醫(yī)院是整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的龍頭，我們在推進“雙下沉、兩提升”工作中，采取改革考核、資金獎補、資源配置調(diào)控等措施，既要求城市醫(yī)院下沉人才、技術(shù)、資源，也要求下沉常見病、多發(fā)病病人，實現(xiàn)“雙下沉、兩提升”工作與縣域醫(yī)共體建設(shè)的無縫對接，精準下沉、精準提升。

縣域醫(yī)共體是整合型醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，我們始終強調(diào)，這項改革絕不是縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的簡單重組，而是融合了治理體制重構(gòu)、運行機制重建和服務(wù)秩序重塑等的綜合改革?？h域醫(yī)共體建設(shè)是一項復(fù)雜的改革，是推動縣域綜合醫(yī)改、補齊基層醫(yī)療服務(wù)能力短板的新突破口，醫(yī)共體各個成員單位之間，不只是物理整合，還要通過體制機制的改革，真正產(chǎn)生“化學(xué)反應(yīng)”。

比認識更重要的是決心比辦法更關(guān)鍵的是擔(dān)當

《中國衛(wèi)生》：2018年，浙江省印發(fā)文件，要求在2019年全面推開醫(yī)共體建設(shè)。目前，縣域醫(yī)共體建設(shè)的進展情況如何，能夠完成預(yù)期目標嗎？在推進過程中遇到了哪些難題和瓶頸？

張平：2017年9月，浙江在每個設(shè)區(qū)市各選擇1個縣（市、區(qū)）開展縣域醫(yī)共體建設(shè)試點，取得了積極成效。2018年9月，省委、省政府召開全省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場推進會，出臺《關(guān)于全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》，在全省范圍內(nèi)推開這項改革。

按照縣域全覆蓋的要求，全省共確定了70個縣（市、區(qū)）開展縣域醫(yī)共體建設(shè)。另外還有19個區(qū)，由市級醫(yī)院牽頭組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，鼓勵參照醫(yī)共體模式開展改革探索。目前，70個縣（市、區(qū)）已將218家縣級醫(yī)院和1100多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）整合成為161 個醫(yī)共體。其中，由縣級人民醫(yī)院（含一院、二院等）牽頭的醫(yī)共體有106 個，由縣級中醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）牽頭的醫(yī)共體有55個。

改革不是輕輕松松、敲鑼打鼓就能完成的。在推進工作的過程中，醫(yī)共體還帶來了參與各方角色的變化和職能轉(zhuǎn)變，我們也聽到了諸如“醫(yī)共體帶來的競爭大于合作”“改革會走回頭路嗎？”等不同聲音和疑慮，也確實面臨一些新的挑戰(zhàn)，比如改革后，縣衛(wèi)健局將由“管醫(yī)院”變?yōu)楣芸冃?、管?guī)劃，從管理范圍、管理內(nèi)容到工作性質(zhì)都發(fā)生很大變化；牽頭縣醫(yī)院負責(zé)人的管理責(zé)任加重，對其管理能力提出了更高要求。原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“麻雀雖小但五臟俱全”，推行改革后，醫(yī)共體內(nèi)人財物統(tǒng)一分配使用，難免讓一些衛(wèi)生院院長有些顧慮，因此需要拿出更大的決心和更實的舉措，調(diào)動各方積極性。除此之外，醫(yī)共體模式下，如何避免社會辦醫(yī)的“擠出效應(yīng)”，如何保障中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展等，也都是需要認真思考的問題。

讓原先兩張皮、兩條心的機構(gòu)成為“一家人”，的確是個復(fù)雜的命題，但比認識更重要的是決心，比辦法更關(guān)鍵的是擔(dān)當。針對問題，我們擬定了2019年度的重點任務(wù)清單：一是以落實“三張權(quán)責(zé)清單”為核心，進一步理順縣域醫(yī)共體的管理體制和治理結(jié)構(gòu)。明確醫(yī)共體管委會、行業(yè)主管部門、醫(yī)共體的主要職責(zé)和權(quán)責(zé)界限。二是以實現(xiàn)“三項工作突破”為重點，進一步完善縣域醫(yī)共體的政策體系和運行機制。要在落實全員崗位管理上，在創(chuàng)新醫(yī)保基金總額預(yù)算管理、結(jié)余留用、超支分擔(dān)機制上，在構(gòu)建分級診療制度上取得突破。三是以突出“三個能力強化”為導(dǎo)向，確保實現(xiàn)縣域醫(yī)共體建設(shè)的目標和要求。要強化基本醫(yī)療服務(wù)能力，強化公共衛(wèi)生服務(wù)能力，強化家庭醫(yī)生服務(wù)能力。

“以人民為中心”是不變主線

《中國衛(wèi)生》：從“雙下沉、兩提升”，在衛(wèi)生健康全行業(yè)推進“最多跑一次”改革，到全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)，再到構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，10年醫(yī)改看浙江，這樣的政策軌跡，反應(yīng)了浙江衛(wèi)生健康領(lǐng)域改革什么樣的整體思路、改革理念和謀篇布局？

張平：從群眾的視角謀劃政策體系，用群眾的語言設(shè)定發(fā)展目標，以群眾的感受確立工作標準，是浙江省持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的宗旨和遵循。近年來，我們以強龍頭、強服務(wù)為目標，部署落實“雙下沉、兩提升”；以優(yōu)化服務(wù)流程為突破，深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革；以增強基層能力為主線，推動縣域醫(yī)共體建設(shè)，，以深化便民惠民為導(dǎo)向，加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展。這些優(yōu)流程、強能力和惠群眾等方面的持續(xù)努力，正是浙江省主動踐行“以人民為中心”發(fā)展思路的具體體現(xiàn)。

下一步，浙江衛(wèi)生健康系統(tǒng)將繼續(xù)深化拓展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革，按照“近跑”“少跑”“不跑”的要求，持續(xù)將“最多跑一次”改革的理念、方法、作風(fēng)貫穿于衛(wèi)生健康改革發(fā)展的各領(lǐng)域，融入衛(wèi)生健康服務(wù)管理的各環(huán)節(jié)，著力推動外延再拓展、內(nèi)涵再深化、服務(wù)再提升，不斷鞏固擴大改革成果。同時，全面對標高質(zhì)量競爭力現(xiàn)代化，全面推動縣域醫(yī)共體建設(shè)、打造“醫(yī)學(xué)高峰”、衛(wèi)生健康數(shù)字化轉(zhuǎn)型、深化公立醫(yī)院綜合改革、全面提升健康浙江共建共享水平等攻堅戰(zhàn)提檔升級，統(tǒng)籌推進各項重點工作，切實辦好新時代人民滿意的衛(wèi)生健康事業(yè)，為“兩個高水平”建設(shè)打下更加堅實的健康基礎(chǔ)。