錢 瑾

（江蘇泰州市中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 泰州 225300）

對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎來(lái)說(shuō)，屬于臨床比較常見(jiàn)的一種抗原介導(dǎo)自身免疫性疾病，主要病理改變是滑膜增生、軟骨組織破壞以及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形[1]。甲氨蝶呤屬于非生物型抗風(fēng)濕藥，以往多將其當(dāng)做類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者首選的治療藥物，但頻繁、長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，出現(xiàn)肝臟、血液系統(tǒng)等不良反應(yīng)，同時(shí)單獨(dú)使用甲氨蝶呤對(duì)于部分活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療效果有限[2]。為探討甲氨蝶呤治療反應(yīng)不佳的活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)雷公藤多甙+阿達(dá)木單抗治療的效果和安全性，抽選我院在2018年1月～2019年8月間醫(yī)治的經(jīng)甲氨蝶呤治療超過(guò)三個(gè)月，但應(yīng)答不足的活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者（40例）開(kāi)展研究，研究?jī)?nèi)容為：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽選我院在2018年1月～2019年8月間醫(yī)治的經(jīng)甲氨蝶呤治療超過(guò)三個(gè)月，但應(yīng)答不足的活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者（40例）開(kāi)展研究，單雙號(hào)法分成乙組、甲組，各20例。女性32例、男性8例；其年齡在37～74歲之間，平均為（58.12±2.33）歲。通過(guò)分析乙組和甲組的資料，發(fā)現(xiàn)P＞0.05，也就是差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以兩組可進(jìn)行本次研究。

1.2 方法

乙組單純雷公藤多甙治療：每次口服20 mg的雷公藤多甙，每天三次。甲組在乙組基礎(chǔ)上加阿達(dá)木單抗治療：每次皮下注射40 mg的阿達(dá)木單抗，每周一次。兩組均持續(xù)治療三個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

乙組和甲組治療三個(gè)月后，觀察測(cè)量晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)；根據(jù)ACR（美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)改善標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)估療效，統(tǒng)計(jì)ACR20（腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)等減少超過(guò)20%，患者疼痛評(píng)估、醫(yī)生對(duì)于疾病活動(dòng)性的評(píng)價(jià)、疾病活動(dòng)性總體評(píng)估、血沉、C反應(yīng)蛋白或者類風(fēng)濕因子急性時(shí)相反應(yīng)物等五項(xiàng)中有三項(xiàng)改善在20%以上）、ACR50（ACR20中各項(xiàng)指標(biāo)改善在50%以上）、ACR70（ACR20中各項(xiàng)指標(biāo)改善在70%以上）等例數(shù)；經(jīng)VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分法）評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛，0-10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越明顯[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 總結(jié)各項(xiàng)指標(biāo)

對(duì)比晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分等指標(biāo)，甲組都優(yōu)于乙組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 總結(jié)各項(xiàng)指標(biāo)( ±s)

表1 總結(jié)各項(xiàng)指標(biāo)( ±s)

乙組 20 32.42±5.33 5.20±0.71 5.85±1.42 20.84±5.33 50.12±2.25 38.21±4.21 5.18±1.42甲組 20 22.35±4.22 3.72±0.91 3.12±1.02 14.15±6.42 35.12±4.52 25.11±3.33 3.25±1.52 t-6.624 5.735 6.983 3.586 13.286 10.914 4.149 P-0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000

2.2 總結(jié)療效

對(duì)比ACR70、ACR50等占比率，甲組高于乙組（P＜0.05）。對(duì)比ACR50占比率，兩組差異不顯著（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 總結(jié)不良反應(yīng)

對(duì)比不良反應(yīng)總發(fā)生率，甲組低于乙組（x2=4.329，P=0.038）。見(jiàn)表3。

表2 總結(jié)療效[n(%)]

表3 總結(jié)不良反應(yīng)[n(%)]

3 討 論

對(duì)于單獨(dú)使用甲氨蝶呤無(wú)法有效控制活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情時(shí)，就應(yīng)添加腫瘤壞死因子-α抑制劑或者聯(lián)用其他生物制劑。雷公藤多甙的成分主要是雷公藤提取物，存在半萜類、三萜類、二萜類化合物等，雷公藤甲素的抗炎、免疫抑制、抗腫瘤等作用比較明顯，且可對(duì)T淋巴系統(tǒng)產(chǎn)生作用，對(duì)腫瘤壞死因子-α的轉(zhuǎn)錄進(jìn)行抑制，阻斷炎癥反應(yīng)細(xì)胞核因子-kB的活化。同時(shí)，雷公藤多甙可誘導(dǎo)患者滑膜成纖細(xì)胞的凋亡，且可祛風(fēng)除濕、消腫止痛以及清熱解毒。但該藥物的不良反應(yīng)比較多，比如肝腎損害、血液系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害和女性生殖系統(tǒng)損害等[4]。阿達(dá)木單抗可選擇性抑制腫瘤壞死因子-α，同腫瘤壞死因子-α特異性結(jié)合，還可調(diào)控腫瘤壞死因子調(diào)節(jié)的或者誘導(dǎo)的生物應(yīng)答，改變白細(xì)胞位移粘連分子水平。該藥物還可對(duì)前炎性細(xì)胞因子的活性和表達(dá)進(jìn)行抑制，且降低關(guān)節(jié)處淋巴細(xì)胞的聚集程度，阻斷、減緩滑膜血管的生成和生長(zhǎng)，抗炎作用較強(qiáng)且持久，可阻止骨破壞[5]。

總之，給予甲氨蝶呤治療反應(yīng)不佳的活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者雷公藤多甙+阿達(dá)木單抗治療，可明顯下調(diào)C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率等水平，有效改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，縮短晨僵時(shí)間，同時(shí)具有較高的安全性。