張雙元，楊惠蓮，張晨如，楊 珊，孔令達，楊 婧，梅士娟

（1.青海大學附屬醫(yī)院腫瘤外科二科，青海 西寧 810001；2.青海大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，青海 西寧 810001）

腫瘤疾病發(fā)病率逐年提高，多學科綜合治療是最新的診療模式，乳腺癌多學科綜合治療是治療腫瘤的成功范例。目前，醫(yī)學生對腫瘤疾病的臨床實習僅安排在腫瘤外科學習。單一腫瘤專業(yè)學科的臨床實習方式教育出來的醫(yī)學生，臨床思維局限且狹隘[1]，難以形成全面的腫瘤疾病綜合治療觀念。醫(yī)學生能否通過乳腺癌的學習掌握腫瘤的診斷治療方法呢？青海大學附屬醫(yī)院在實習醫(yī)生學習腫瘤疾病的臨床帶教中，采用微信平臺支持下多學科教學模式進行了初步的實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以青海大學2014級5年制全科醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生60名為研究對象。分成觀察組36人和對照組24人，分別采用不同的教學方法在青海大學附屬醫(yī)院腫瘤外科二科進行實習。

1.2 教學方法

1.2.1 選擇教學病例

選擇不同乳腺癌的病人，教師提前與患者溝通，征得患者同意后作為教學病例。教師搜集完整的病歷資料、影像學資料、手術資料和病理學資料，并制作成PPT作為實習醫(yī)生學習的資料。

1.2.2 臨床實踐方式

學生的臨床實踐采用臨床教學查房、管理病人、換藥、參與手術及圍手術期的處理等方式進行。借助仿真乳腺教具進行體格檢查培訓。

1.2.3 多學科協(xié)作教學團隊的構建

由8名不同腫瘤學專業(yè)背景的教師組成，包括腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、影像科、病理科的教師。教師的任務是選擇教學病例、參加多學科協(xié)作團隊討論、制訂病人的診斷治療計劃、將多學科協(xié)作的理念融入教學中。同時，使用微信群的方式推送適合實習醫(yī)生學習的相關專業(yè)知識、解答學生的提問。

1.2.4 教學過程

實習醫(yī)生在腫瘤外科二科實習3周。對照組學生接受授課講解+臨床實踐的教學方式；

觀察組采用微信平臺支持下多學科教學+臨床實踐模式。多學科教師包括影像科、病理科、外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科的具備教學資質(zhì)的教師組成，與實習學生共同加入微信群。學生提前獲取病人的病歷資料，全程參與病例術前信息的收集、整理，術前的評估與優(yōu)化，圍手術期的管理事項以及全程管理。參加乳腺癌多學科協(xié)作討論，聽取老師們的發(fā)言，存在問題時可通過微信形式向多學科的老師提出問題并得到解答。同時，不同專業(yè)的老師在微信群里推送多學科的專業(yè)信息供醫(yī)學生學習。實習3周后，醫(yī)學生接受出科考核，包括臨床思維能力測試、實踐技能測試。學習滿意度調(diào)查采用問卷調(diào)查法。

1.3 評價教學實踐效果

1.3.1 臨床思維能力考核：學生出科時接受臨床思維能力理論知識評估。閉卷考試，考核內(nèi)容為床旁問題客觀性試題。主要考核學生是否掌握乳腺疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及其治療原則。

1.3.2 臨床操作能力考核：主要考核學生對乳腺視診和觸診的掌握是否規(guī)范、對影像資料及檢驗結果的解讀是否準確，采用學生邊操作邊口述的方式進行。

1.3.3 學習滿意度調(diào)查：采用問卷調(diào)查法進行評價。內(nèi)容包括：學習興趣、學習效率、與患者溝通能力、主動學習能力、臨床思維能力培養(yǎng)、形成多學科協(xié)作理念、形成腫瘤疾病全程管理理念7個方面。問卷現(xiàn)場全部收回并進行分析。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均值±標準差描述，檢驗水準為ɑ=0.05。

2 結 果

2.1 臨床思維理論知識考核

60名學生全部參加了臨床思維理論考試。理論考試平均分：觀察組85.61±2.32分，對照組76.58±2.59分，（P＜0.001），兩組學生臨床思維理論考試的平均成績差異明顯。

2.2 臨床操作能力考核

兩組學生接受乳腺視診、觸診檢查的考核，要求邊檢查邊敘述檢查結果。兩組平均成績：觀察組83.07±3.45分，對照組82.19±3.66分，（P＞0.347）。說明兩種教學方式均有利于培訓醫(yī)學生乳腺的視診、觸診能力。

2.3 學生滿意度調(diào)查

觀察組發(fā)放調(diào)查問卷36份，對照組發(fā)放24份，均現(xiàn)場收回。統(tǒng)計結果顯示：觀察組學生在提高學習興趣和學習效果、培養(yǎng)臨床思維能力、形成多學科協(xié)作理念及腫瘤疾病全程管理理念方面效果顯著。而兩組學生在培養(yǎng)主動學習能力及與患者溝通能力方面無差異。結果見表1。

表1 兩組學生問卷調(diào)查滿意度指標分析（%）

3 討 論

腫瘤疾病是醫(yī)學生臨床實習的重要病種，其診斷和治療常常涉及多個學科的合作，如乳腺癌的治療涉及影像科、病理科、腫瘤外科、腫瘤放療科和腫瘤內(nèi)科等學科的密切合作。多學科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）結合各?？苾?yōu)勢，使患者的診斷和治療更加合理和有效，有利于患者的康復，適用于惡性腫瘤和良性疾病的診斷和治療[2-4]。而目前，實習醫(yī)生僅在腫瘤外科實習，學生對相關學科的知識了解少，產(chǎn)生疑問時通過網(wǎng)絡查詢的答案不專業(yè)，而臨床帶教老師指導實習醫(yī)生學習時未能及時、全面解答這些疑問，致使學生帶著疑問出科。而出科后，學生不會再去尋找這些問題的答案。

MDT是指兩個以上相關學科通過定期、定時、定址的會議，針對某一器官或系統(tǒng)疾病提出最適合患者病情的診療方案，并由相關學科單獨執(zhí)行或多學科聯(lián)合執(zhí)行[5]。從教學角度來看，乳腺癌MDT教學是乳腺癌相關知識的重新組合，能夠使醫(yī)學生對乳腺癌的臨床診治形成全面的認識。面對乳腺癌患者時，能做出最好的決策，達到最佳的治療效果[6]。我院目前存在乳腺癌MDT團隊，教師臨床任務重，學生和教師的交流時間短發(fā)揮作用有限，學生對腫瘤的治療過程未能形成全面的認識。

隨著信息化時代的到來，借助高科技平臺將網(wǎng)絡信息技術與臨床教學相結合，探索臨床教學新模式成為可能。我們建立教師和學生的微信群，學生提出的多學科問題，由專業(yè)教師通過微信解答，同時，教師可通過微信推送自己專業(yè)的視頻、文本等推薦給學生學習。學生可利用碎片化時間學習和提出討論的問題，并與教師進行互動。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組學生的臨床思維測試成績優(yōu)于對照組，在提高學習興趣和學習效果、培養(yǎng)臨床思維能力、形成多學科協(xié)作理念及腫瘤疾病全程管理理念方面效果顯著。而兩組學生在培養(yǎng)主動學習能力及與患者溝通能力方面無差異。

本課題通過微信平臺結合MDT模式應用于乳腺腫瘤的的教學，指導學生學習腫瘤性疾病的診斷和治療方法。有以下一些體會：①MDT應用于教學使學生參與到乳腺腫瘤的診斷和治療過程，全程參與病例的術前信息的收集、整理，術前的評估與優(yōu)化，圍手術期的處理以及全程的治療。既有利于培養(yǎng)學生的臨床思維，也有助于培養(yǎng)醫(yī)學生分析實際問題和解決實際問題的能力。②將多學科綜合治療理念貫穿于實踐，參與為患者設計治療方案的過程以創(chuàng)造最佳的治療效果，有利于培養(yǎng)學生的團隊意識和相互協(xié)作精神。③各學科的教師通過參與MDT，有利于教師進一步學習相關專業(yè)知識，擴大視野，提高教學效果；④微信平臺應用于MDT過程，教師和學生可隨時互動，利用碎片時間進行互動交流，增進情感，實現(xiàn)教學相長。

存在的問題及改進措施：1部分學生不積極提出疑問，致使師生的互動學習效果受到影響。適當引入個體化評價機制有利于學生積極提問。2部分教師由于臨床工作繁忙，給予學生的回答有時不及時、不充分。 應進一步采取激勵機制及監(jiān)督機制使教師熱心于教學工作，提高教學質(zhì)量。

因此，在腫瘤疾病的臨床實習教學中，基于微信的MDT教學使學生參與到真實的醫(yī)療活動中，能夠激發(fā)學生強烈的學習興趣，幫助學生發(fā)現(xiàn)問題并及時解決，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維能力，樹立多學科協(xié)作和全程、整體管理腫瘤疾病的治療理念。