郁佳雯

摘 要：在醫(yī)療改革新時代下，公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境復雜，新興業(yè)務層出不窮，對醫(yī)院的財務風險管理提出了更高的要求。而財務風險作為醫(yī)院運營風險的集中體現(xiàn)，對醫(yī)療改革的推進以及醫(yī)院發(fā)展都起著至關重要的作用。并且，由于公立醫(yī)院不同于其他事業(yè)單位，具有民生性、財政補助差額撥付等特點，故在相關制度建立以及實施規(guī)定中，仍需“量體裁衣”，以更好的貼合公立醫(yī)院的運營特點。本文在分析公立醫(yī)院財務風險及其控制的重要性基礎上，深入探討了公立醫(yī)院財務風險特點，并提出了公立醫(yī)院財務風險的控制措施，以期有效降低公立醫(yī)院的財務風險，促進公立醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：公立醫(yī)院;財務風險;風險防范

一、引言

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的核心與主體，也是醫(yī)療改革事業(yè)中的眾矢之的，一方面人民群眾希望建設廉潔高效、服務滿意的公立醫(yī)療機構，另一方面醫(yī)院自身也在社會效益和經(jīng)濟效益中艱難摸索。在內(nèi)、外部環(huán)境的施壓下，加強公立醫(yī)院風險管控迫在眉睫。而其中財務風險作為醫(yī)院運營風險的集中體現(xiàn)，對醫(yī)改的推進以及醫(yī)院發(fā)展都起到至關重要的作用。然而相較企業(yè)內(nèi)控對財務分險的重視，公立醫(yī)院顯得有些“美人遲暮”，因此直到2011年隨著《中共中央國務院關于分類推進事業(yè)單位改革的指導意見》（中發(fā)【2011】5號）文件精神的下達，公立醫(yī)院正式吹響了內(nèi)控建設的號角，次年，出臺《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號），并于2014年起正式施行。

公立醫(yī)院財務風險控制建設充分體現(xiàn)了我國內(nèi)部控制標準體系建設的要求，從內(nèi)部牽制到內(nèi)部會計控制，再到內(nèi)部控制的發(fā)展過程，循序漸進。在新醫(yī)改的形勢下，醫(yī)院應沿著改革的道路，有效降低醫(yī)院財務風險，推進公立醫(yī)院平穩(wěn)、有序、同時充滿活力的發(fā)展。

二、公立醫(yī)院財務風險特點

考慮到公立醫(yī)院是公益性職能與市場化運作的融合，其財務風險具有鮮明的特點，具體主要體現(xiàn)在以下方面：

（1）運營環(huán)境導向性

公立醫(yī)院的外部環(huán)境受政策導向影響大，表現(xiàn)為運營環(huán)境的不確定性，因此財務風險具有客觀性，例如2015年起陸續(xù)推進的取消藥品（西藥和成藥）加成改革，對醫(yī)院收支結余產(chǎn)生巨大影響，以上海某家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院為例，第一輪取消藥品加成5%時，同步實施醫(yī)療服務價格42項和48項調(diào)整，考慮到相關調(diào)價內(nèi)容涉及護理、掛號、床位費等中、西醫(yī)經(jīng)常性費用以及10多項針灸等中醫(yī)治療，因此價格補償機制達到128%至138%，效果明顯。

第二輪取消藥品（西藥和成藥）加成10%時，同步實施醫(yī)療服務價格572項調(diào)整，考慮到相關調(diào)價內(nèi)容涉及400多項手術項目，對中醫(yī)醫(yī)院的影響力度有限，因此價格補償機制下降到82%-87%。

第三輪全面取消藥品（西藥和成藥）加成時，同步實施醫(yī)療服務價格737項調(diào)整，考慮到相關調(diào)價內(nèi)容涉及600多項手術項目，同樣對中醫(yī)醫(yī)院的影響力度有限，因此價格補償機制僅81%-83%。醫(yī)院面臨巨大的收支壓力。

（2）財務風險復雜多樣

醫(yī)院運營風險控制涉及包括醫(yī)院與病患的經(jīng)濟活動、醫(yī)院與供應商的經(jīng)濟活動、醫(yī)院與橫向財政撥款單位經(jīng)濟活動以及醫(yī)院與上級財政撥款單位經(jīng)濟活動等，因此公立醫(yī)院的財務風險具有復雜性和多樣性。例如公立醫(yī)院的醫(yī)療收入中醫(yī)保收入占總收入比重達到50%以上，該部分收入根據(jù)權責發(fā)生制，計入收入同時作為“應收醫(yī)療款”列支，后續(xù)與醫(yī)療保險結構結算。但考慮到醫(yī)保結算壓力，醫(yī)保局普遍存在緩付，且超過醫(yī)保局核定指標數(shù)數(shù)部分不予以支付，部分醫(yī)院會因此產(chǎn)生大額壞賬。醫(yī)院在運行風險中必須重視對醫(yī)院醫(yī)保執(zhí)行率的統(tǒng)計和分析，醫(yī)保辦需與院辦、財務部門及時溝通，以便醫(yī)院對經(jīng)濟收支形勢和往來相關現(xiàn)金流有充分的預判。

（3）財務風險涉及范圍廣泛

公立醫(yī)院的財務風險波及范圍廣、影響大，其風險不僅僅對醫(yī)院收益及發(fā)展產(chǎn)生重大影響，更會涉及到社會影響、國有資產(chǎn)、醫(yī)療事業(yè)改革等范疇。相較舊版醫(yī)院會計（財務）準則，2011年改版準則（于2012年正式執(zhí)行）就在這個方面做了相當大的改進和突破，例如醫(yī)院會計準則中增設“待沖基金”科目，反映政府對醫(yī)院的資產(chǎn)和物資的投入。而2019年醫(yī)院開始實施《政府會計制度》，進一步對資金來源、支出資金性質做了嚴格規(guī)范。此外，外部環(huán)境也倒逼醫(yī)院內(nèi)控制度的完善，在信息化支付日益流行的趨勢下，考慮到病人就診流程簡化以及支付習慣，大部分醫(yī)院已經(jīng)開展手機支付業(yè)務以及一站式付費服務點，同時電子票據(jù)管理系統(tǒng)呼之欲出，但隨之而來的是對醫(yī)院票據(jù)管理以及收入管理提出更高的要求。

三、公立醫(yī)院在財務風險控制措施

（1）推行全流程管理的風險防范機制

在公立醫(yī)院的支出中，藥品費和耗材支出占到60%以上的比重。此外醫(yī)療改革著力于取消藥品加價及耗材限價，因此對耗材的管理以及核算是醫(yī)院財務風險中非常重要的一環(huán)，一來影響醫(yī)院的經(jīng)濟發(fā)展，二則關系到老百姓的利益。

從目前耗材管理來看，限于原信息水平以及管理理念，存在諸多風險點：首先，供應商資質管理不完善，缺乏資質校驗、效期預警，導致耗材準入流程不規(guī)范。其次傳統(tǒng)的耗材記賬方式主要依賴人工記錄形式，其中請領、驗收，使用可能都由病區(qū)護士完成，一方面工作效率低，另一方面容易造成庫存損耗。再次，在耗材的周轉使用中，傳統(tǒng)方式無法追溯管理，從而導致諸多管理問題：例如科室出于績效考核的考慮，積壓發(fā)票情況;又如收付實現(xiàn)制下耗材收入與使用不匹配的情況。針對耗材采購環(huán)節(jié)，醫(yī)院必須建立供應商信用庫體制，可以借鑒政府采購相關制度，對供應商資質定期進行考核。在采購環(huán)節(jié)除了業(yè)務科室及主要領導負責人參與外，必須包含醫(yī)部內(nèi)控小組主要成員全程參與記錄。對于招投標結果以及重點使用耗材科室必須在內(nèi)網(wǎng)公示。

隨著物聯(lián)網(wǎng)技術的不斷發(fā)展，以智能化、精細化管理為特色的醫(yī)療物資管理系統(tǒng)應運而生，簡單來說系統(tǒng)借鑒大型超市條形碼式管理，即耗材高值耗材一旦入庫就入綁定電子標簽，用于承載耗材在入庫、申領、使用等的關鍵信息，直至用到具體病患身上。在整個管理過程中，信息支持尤為重要，包括耗材管理系統(tǒng)與財務系統(tǒng)、醫(yī)院物資系統(tǒng)的對接。

（2）重視現(xiàn)金流和結余資金風險管理

醫(yī)院收支中除了醫(yī)療業(yè)務外，科教研收支占了很大的比例，特別近幾年，一方面國家加大對醫(yī)院科研業(yè)務的投入，另一方面醫(yī)院都重視自身科教發(fā)展，以上海三級甲等醫(yī)院為例，年科教項目收支均在千萬以上，項目資金結余存量居于高位，隨著巨額而來的是貫穿項目收支余環(huán)節(jié)的財務風險管理。根據(jù)國務院辦公廳下發(fā)了《關于進一步做好盤活財政存量資金工作的通知》（國辦發(fā)【2014】70號）以及財政部下發(fā)了《關于推進地方盤活財政存量資金有關事項的通知》（財預【2015】15號），明確市級預算單位進一步盤活財政存量資金，提高財政資金使用效益，對單位歷年結存資金進行清理。作為財務人員，在科研項目資金管理中更多的是監(jiān)督作用，包括參與項目預算編制、設計合理高效的支出審核流簽制度，督促項目組提高資金使用效率等。目前，很多醫(yī)院對科研項目的管理還停留在備查簿等方式，我們急需推進科教資金信息化，即在平臺上一體化、全方面跟蹤項目的進程。

（3）運用信息化手段提高防范力度

醫(yī)院日均收入量龐大，且繳存形式多樣，包括現(xiàn)金、手機、支票、醫(yī)保、商業(yè)保險、支付等，傳統(tǒng)的繳費和稽核模式存在稽核效率低下且風險防控不全的現(xiàn)象。因此面對收入數(shù)據(jù)的大數(shù)據(jù)化，財務管理必須在信息化建設管理上大刀闊斧。例如，在收費繳款環(huán)節(jié)，考慮到收費人員的窗口流動性，可推行移動終端式的繳費系統(tǒng)，包括收費員窗口簽到、備用金領取、發(fā)票領用和上交、收入上繳等功能。同時系統(tǒng)收集收費人員信息后可直接生成醫(yī)院整個工作日的繳款信息，便于后續(xù)出納、稽核、制單等專職人員的數(shù)據(jù)收集。在整個流程中醫(yī)院財務實時掌控收費點的現(xiàn)金流情況，做到精細化和全流程管理。同時信息填報方式也大大減少財務人員在繳款填報、收入統(tǒng)計的過程中因粗心或字跡工整等造成的誤低級差風險。

在收入的賬務處理過程中，應以權責發(fā)生制為收入確認基礎，其中門診收入的確認較為簡單，但住院收入由于牽涉出區(qū)和結賬兩個時間點，在收入確認方面有兩種會計處理方式。如果以結賬點為收入確認，雖然數(shù)據(jù)匯總容易，但不能完全反映在院病人以及出區(qū)未結賬病人的情況，存在風險防控的盲點。而以權責發(fā)生制的為基礎的會計核算體系，在病人出區(qū)即確認收入，并且在賬面中增設應收款項，反映欠費病人信息。后者的方式需要醫(yī)院收入系統(tǒng)提供住院病人的大數(shù)據(jù)和核銷系統(tǒng)，確保核銷工作的準確和高效。

綜上所述，隨著現(xiàn)代化公立醫(yī)院的發(fā)展，財務風險呈現(xiàn)多樣性和復雜性，財務人員在防范中需要對政策和業(yè)務性質滾瓜爛熟，從而借助現(xiàn)代化管理手段制定防范流程。

參考文獻

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