樂立盛 余光書 熊國(guó)勝 周家烽

【摘要】 目的：通過分析自體血回輸技術(shù)在骨盆骨折手術(shù)中的應(yīng)用情況，為自體血回輸技術(shù)在臨床骨科應(yīng)用的有效性及安全性提供一定參考。方法：通過信息系統(tǒng)收集2014年9月-2017年9月骨盆骨折術(shù)中單純使用自體血回輸或異體血輸血的病例，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的基本信息、術(shù)中出血量、輸血量、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)及輸血的不良反應(yīng)等進(jìn)行記錄，并使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：總共收集到66例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，其中自體血回輸組32例，異體血輸血組34例。術(shù)前自體血回輸組的血紅蛋白及紅細(xì)胞比容與異體血輸血組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.814、0.411）;輸血后2 h兩組的血紅蛋白及紅細(xì)胞比容有所下降，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.627、0.495）;術(shù)后5 d內(nèi)血紅蛋白及紅細(xì)胞比容保持相對(duì)穩(wěn)定，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.589、0.941）。自體血回輸組輸血前后的凝血四項(xiàng)比較結(jié)果顯示凝血活酶時(shí)間（APTT）由術(shù)前的（29.46±2.39）s，延長(zhǎng)為術(shù)后的（35.58±3.34）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），纖維蛋白原（Fib）由（3.96±0.99）g/L降為（3.19±1.12）g/L，

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035），余凝血酶原時(shí)間（PT）與凝血酶時(shí)間（TT）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.409、0.094）。異體血回輸組的TT由（18.66±2.01）s縮短為（15.15±1.02）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），余組內(nèi)的PT、APTT及Fib差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.652、0.175、0.174）。結(jié)論：使用自體血回輸技術(shù)可以降低骨盆骨折術(shù)中的異體輸血概率，但是對(duì)凝血功能存在一定的影響，可以在術(shù)中出血較多時(shí)考慮使用自體血回輸技術(shù)，但需要注意自體血回輸技術(shù)的操作細(xì)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】 自體血回輸 凝血功能 輸血 臨床應(yīng)用

[Abstract] Objective： In order to analyze the application of intraoperative autologous blood retransfusion in pelvic fracture surgery， provide some effectiveness and safety to the autologous blood transfusion in orthopedic surgery. Method： The data by retrospective cross-sectional study in patients undergoing pelvic fracture surgery with intraoperative autologous blood retransfusion and allogeneic blood transfusion were collected. All data were collected from medical records from September 2014 and September 2017. The investigated the basic information， intraoperative blood loss， transfusion volume， coagulation， blood routine and adverse reactions from the inclusion criteria were recorded. Statistical analysis was performed with SPSS 20.0 software. Result： A total of 66 patients was included in the study， which 32 cases in intraoperative autologous blood retransfusion and 34 cases in allogeneic blood transfusion. There were no significant differences on hemoglobin and hematocrit in intraoperative autologous blood retransfusion and allogeneic blood transfusion before surgery （P=0.814， 0.411）. The hemoglobin and hematocrit were decreased in both groups at two hours after transfusion， but there were no statistically significant differences between the two groups （P=0.627， 0.495）. Which were the same results on the fifth days of postoperative （P=0.589， 0.941）. On intraoperative autologous blood retransfusion group， the results showed that the APTT before transfusion [（29.46±2.39） s] was longer than that after transfusion [（35.58±3.34） s]， there was significant difference （P=0.001）. But the Fib was reduced from （3.96±0.99） g/L to （3.19±1.12） g/L， there was significant difference （P=0.035）. There were no significant difference on PT and TT （P=0.409， 0.094）. On allogeneic blood transfusion group， the TT before transfusion was shorter than that after transfusion （18.66±2.01） s to （15.15±1.02） s， there was significant difference （P=0.000）. There were no significant difference on PT， APTT， Fib （P=0.652， 0.175， 0.174）. Conclusion： There will reduce the probability of allogeneic blood transfusions in pelvic fractures by using autologous blood transfusion technology. However， there are some influences on the coagulation function. Autologous blood transfusion will be considered when bleeding is high during surgery， and the details need to be paid attention.

隨著我國(guó)建筑業(yè)和交通業(yè)的快速發(fā)展，各類事故的發(fā)生率也逐年增高，使得骨盆骨折的發(fā)病率呈大幅增高趨勢(shì)。骨盆骨折往往手術(shù)切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中血液流失量多，使用輸血方法快速恢復(fù)患者血容量是最基本方法。由于術(shù)中自體血回輸?shù)募t細(xì)胞新鮮，攜氧能力強(qiáng)，能快速恢復(fù)患者的循環(huán)血容量和重要器官的供氧量，越來越受到臨床骨科醫(yī)師的重視[1]。目前常用的術(shù)中自體血回輸技術(shù)是利用負(fù)壓將術(shù)野出血收集，用肝素抗凝，經(jīng)濾網(wǎng)過濾后儲(chǔ)存于儲(chǔ)血罐內(nèi)，當(dāng)收集血量達(dá)到一定容積時(shí)，啟動(dòng)血液回收機(jī)對(duì)收集的血液進(jìn)行離心分離，并用乳酸鈉林格液或生理鹽水清洗，將得到的紅細(xì)胞懸液泵入輸血袋內(nèi)儲(chǔ)存并適時(shí)回輸?shù)姆椒?。但是，有人考慮自體血中的血漿蛋白及凝血因子被大量清除將會(huì)導(dǎo)致稀釋性凝血障礙，且回收過程中的紅細(xì)胞被刺激后將導(dǎo)致回輸后紅細(xì)胞的壽命縮短[2-3]。因此，為了進(jìn)一步了解術(shù)中自體血回輸?shù)挠行约鞍踩裕瑯?biāo)準(zhǔn)對(duì)所在醫(yī)院骨盆骨折患者使用術(shù)中自體血回輸技術(shù)的病例進(jìn)行回顧分析，以期為術(shù)中自體血回輸?shù)挠行约鞍踩蕴峁┮欢▍⒖肌?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院信息中心數(shù)據(jù)庫檢索骨盆骨折病歷及醫(yī)囑，收集2014年9月-2017年9月骨盆骨折術(shù)中單純行自體血回輸或異體血輸血的病例，排除歸檔資料不完整的部分病例，記入患者的基本信息、術(shù)中出血量、輸血量、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)及輸血的不良反應(yīng)。

1.2 方法

術(shù)中自體血回輸采用美國(guó)cell saver 5+型自體血液回輸機(jī)及其配套的一次性耗材，通過利用負(fù)壓吸引收集手術(shù)野出血至貯血器，血液經(jīng)抗凝、過濾、離心、洗滌后得到濃縮紅細(xì)胞。術(shù)中收集血液使用的吸引負(fù)壓為50 mm Hg以內(nèi)，抗凝液滴入量與吸入血量比為1∶5。當(dāng)回收機(jī)儲(chǔ)血罐內(nèi)收集的血量達(dá)400 ml時(shí)，即開通儲(chǔ)血罐通往離心清洗器的過濾、離心、清洗、濃縮及排空等自動(dòng)程序，用生理鹽水對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行清洗、凈化和濃縮，最后將濃縮紅細(xì)胞及時(shí)回輸給患者，同時(shí)記入患者的基本信息、術(shù)中出血量及回輸血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)（若不符合正態(tài)分布使用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料進(jìn)行字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

總共收集到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病歷66例，其中自體血回輸組32例，異體血輸血組34例;自體血回輸組的術(shù)中出血量為200～2 800 ml，異體血輸血組的術(shù)中出血量為100～1 700 ml;自體血回輸量為120～1 300 ml，回輸血量比率為0.409，異體輸血量為400～1 600 ml，見表1。

2.2 兩組血常規(guī)檢查結(jié)果比較

自體血回輸組與異體血回輸組的血常規(guī)提示血紅蛋白（Hb）基本正常，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.814）;輸血后2 h的血常規(guī)提示兩組患者都處于輕度貧血狀態(tài)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.627），并且術(shù)后5 d內(nèi)兩組患者的血紅蛋白維持相對(duì)穩(wěn)定，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后第3天：P=0.674，術(shù)后第5天：P=0.589）。同時(shí)兩組的血常規(guī)提示患者術(shù)前的紅細(xì)胞比容（HCT）較正常值低（P=0.411），并且術(shù)后3 d內(nèi)基本穩(wěn)定，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后2 h：P=0.495，術(shù)后第3天：P=0.632）;而術(shù)后第5天紅細(xì)胞比容有所回升，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.941），見表2。

2.3 兩組凝血功能比較

自體血回輸組輸血前后的凝血四項(xiàng)比較結(jié)果顯示凝血活酶時(shí)間（APTT）由術(shù)前的（29.46±2.39）s，延長(zhǎng)為術(shù)后的（35.58±3.34）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），纖維蛋白原（Fib）由（3.96±0.99）g/L降為（3.19±1.12）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035），余凝血酶原時(shí)間（PT）與凝血酶時(shí)間（TT）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.409、0.094）。異體血回輸組的TT由（18.66±2.01）s縮短為（15.15±1.02）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），余組內(nèi)的PT、APTT及Fib差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.652、0.175、0.174），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

自體血回輸組有5例在輸血過程或輸血后早期出現(xiàn)不適或生命體征的變化，其中2例為體溫超過37.5 ℃，經(jīng)靜脈推注10 mg地塞米松后體溫降低，3例出現(xiàn)低血壓，無特殊處理，輸血后2 h血壓回升。異體輸血組有24例在輸血過程或輸血后早期出現(xiàn)不適或生命體征的變化，其中18例為體溫超過37.5 ℃，6例為溫水擦浴后體溫降低，12例為靜脈推注10 mg地塞米松后體溫降低;2例出現(xiàn)低血壓、3例為心率慢，都未采取特殊處理;1例出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，頭面部出現(xiàn)紅疹，予以暫停輸血并靜脈推注10 mg地塞米松處理，經(jīng)處理后未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，見表4。

3 討論

骨盆骨折多見于高處墜落傷與車禍傷，具有創(chuàng)傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及失血量多等特點(diǎn)，而輸血又是保障骨盆骨折手術(shù)患者血容量平衡及提升組織氧代謝的重要措施之一。然而，目前由于各醫(yī)院手術(shù)用血量增加及獻(xiàn)血量降低，血液管理成為重要議題，尤其自體血回輸受到了臨床醫(yī)務(wù)者的青睞[4]。筆者通過系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)骨盆骨折患者術(shù)中使用自體血回輸或通過異體血輸血糾正貧血都能取得很好的效果，兩者間無明顯的差異，因此通過自體血回輸以提升患者術(shù)后的血色素，降低術(shù)后異體輸血的概率是一項(xiàng)行之有效的方法[5]。但是，標(biāo)準(zhǔn)研究中發(fā)現(xiàn)自體血回輸組患者術(shù)中的平均出血量（950.00 ml）明顯高于異體輸血組（522.35 ml），這對(duì)術(shù)后血色素的評(píng)估可能存在一定的影響。這可能是因?yàn)樽泽w血回輸組的損傷更嚴(yán)重，術(shù)前預(yù)估術(shù)中出血多而采取自體血回輸?shù)姆椒?，或者回輸?shù)某煞輰?duì)術(shù)中的出血存在一定的影響所致。另外，據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道骨科進(jìn)行血液收集后有50%的血液未進(jìn)行回輸而浪費(fèi)，因此術(shù)前有效的評(píng)估術(shù)中出血量及預(yù)估術(shù)后的血容量仍很有必要，因此結(jié)合文獻(xiàn)及輸血費(fèi)用等情況，筆者建議對(duì)于術(shù)中出血量在300 ml以下可以考慮不采取自體血回輸，從費(fèi)用上看對(duì)于出血量在300～500 ml直接輸異體紅細(xì)胞懸液更為經(jīng)濟(jì)，而對(duì)于術(shù)中出血量大于500 ml使用自體血液回收就很有必要了[7]。

術(shù)中自體血回輸可以有效維持骨盆骨折患者的血容量，但是也有部分人擔(dān)心洗滌回輸?shù)淖泽w血對(duì)機(jī)體凝血功能存在一定影響[8]。筆者也對(duì)凝血四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示自體回輸血組的活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）明顯延長(zhǎng)，這可能跟回輸?shù)淖泽w血中殘存的肝素及自體血回收的量有關(guān)[9]，但筆者未對(duì)傷口滲血和引流情況進(jìn)行登記分析，同時(shí)未對(duì)不同輸血量進(jìn)行分組分析，存在一定的局限，這對(duì)試驗(yàn)的結(jié)果分析存在一定的不足。今后對(duì)于回輸自體血量多時(shí)需要注意肝素的量，同時(shí)可以考慮行激活全血凝固時(shí)間（ACT）檢測(cè)或者必要時(shí)采用魚精蛋白中和處理。另外，研究還發(fā)現(xiàn)自體回輸血組的血漿纖維蛋白原（Fib）明顯減少，這或許與回收的血液經(jīng)分離、洗滌有關(guān)[10]。但是，也有文獻(xiàn)[11]指出當(dāng)自體血回輸少于1 200 ml時(shí)對(duì)凝血功能無明顯影響，這可能與自身的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)有關(guān)。也有學(xué)者指出，術(shù)前血小板分離提取—回輸技術(shù)可以促進(jìn)術(shù)后凝血功能恢復(fù)、減少術(shù)后出血[12]。筆者團(tuán)隊(duì)在研究后期對(duì)部分出血較多的患者進(jìn)行補(bǔ)充新鮮冰凍血漿后發(fā)現(xiàn)其切口的滲血量較前有所減少，但缺乏完整的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，今后可以進(jìn)一步研究分析。

自體血回輸可以有效補(bǔ)充患者的血容量，且發(fā)熱過敏等并發(fā)癥明顯比異體輸血少，但也需要注意自體血回輸過程的細(xì)節(jié)問題。比如Kumar等[13]指出自體血回輸出現(xiàn)過敏的概率雖低，但進(jìn)行混合輸血時(shí)便有可能出現(xiàn)。Luo等[14]指出自體血回輸后會(huì)導(dǎo)致D-Ⅱ聚體的明顯升高，需要注意術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。Seyfried等[15]指出在自體血回收-回輸過程需要注意清除脂肪顆粒以降低脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。還有學(xué)者指出，大量進(jìn)行自體血回輸時(shí)需要監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其注意鈣和鎂的紊亂[16]。本團(tuán)隊(duì)在研究過程并未發(fā)現(xiàn)自體血回輸組出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)熱、過敏、低血壓及電解質(zhì)紊亂等情況，但異體輸血組則出現(xiàn)較高比例的發(fā)熱現(xiàn)象，這可能與血液低溫保存過程中產(chǎn)生細(xì)胞因子有關(guān)[17]，因此根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合臨床實(shí)際情況，今后在使用自體血回輸技術(shù)時(shí)需要注意血液的保存時(shí)間、保存溫度及血液回收過程的抗凝及洗滌等過程?？傊?，自體血回輸可以減少異體輸血量，緩解血源緊張，但采取自體血回輸時(shí)也需要注意不良事件的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-07-19） （本文編輯：何玉勤）