張小平 楊軍 吳文飛

【摘要】 目的：研究超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）3類(lèi)、4類(lèi)乳腺腫瘤在乳腺術(shù)前評(píng)估中的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析常規(guī)超聲診斷乳腺病灶為BI-RADS 3類(lèi)、4類(lèi)患者115例，269個(gè)病灶，所有病灶均經(jīng)手術(shù)或乳腺旋切明確病理診斷，分析乳腺腫瘤BI-RADS分類(lèi)在乳腺腫瘤診療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：245例常規(guī)超聲診斷BI-RADS 3類(lèi)，病理證實(shí)243例良性病灶，2例惡性病灶;24例常規(guī)超聲診斷BI-RADS 4類(lèi)，病理證實(shí)10例良性病灶，14例惡性病灶。結(jié)論：常規(guī)超聲對(duì)乳腺腫瘤進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)有較高的臨床價(jià)值，能給臨床手術(shù)醫(yī)師提供初步的診療方案。

【關(guān)鍵詞】 乳腺腫瘤 BI-RADS 超聲檢查

[Abstract] Objective： To study the diagnostic value of three and four types of breast tumors in preoperative evaluation of breast by ultrasound imaging reporting and data system （BI-RADS）. Method： A retrospective analysis was made on 115 cases and 269 cases of breast lesions diagnosed by conventional ultrasound as BI-RADS in 3 and 4 categories. All lesions were confirmed by operation or mammotomy. The clinical value of BI-RADS classification in the diagnosis and treatment of breast lesions was analyzed. Result： 245 cases of BI-RADS were diagnosed 3 categories by routine ultrasonography， 243 cases of benign lesions and 2 cases of malignant lesions were confirmed by pathology， 24 cases of BI-RADS were diagnosed 4 categories by routine ultrasonography， 10 cases of benign lesions and 14 cases of malignant lesions were confirmed by pathology. Conclusion： The BI-RADS classification of breast tumors by conventional ultrasound has high clinical value and can provide a preliminary diagnosis and treatment plan for clinical surgeons.

近年來(lái)，隨著人民生活水平的提高，思想觀念的轉(zhuǎn)變，乳腺疾病越來(lái)越被廣大女性所重視。臨床工作中，發(fā)現(xiàn)病灶并對(duì)其進(jìn)行良惡性鑒別是乳腺超聲檢查的中心環(huán)節(jié)。超聲BI-RADS分類(lèi)對(duì)乳腺超聲檢查進(jìn)行規(guī)范[1]，尤其是對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的分類(lèi)診斷給予了明確指導(dǎo)，提高了乳腺超聲檢查的客觀性。本研究擬通過(guò)回顧性分析BI-RADS 3類(lèi)、4類(lèi)乳腺腫瘤各項(xiàng)超聲特征，尤其是典型惡性圖像特征，探討常規(guī)乳腺超聲對(duì)乳腺腫瘤進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)對(duì)乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷的價(jià)值，從而為臨床提供初步的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-8月在筆者所在醫(yī)院因乳腺腫瘤就診，行常規(guī)乳腺超聲檢查，采用2013版BI-RADS-US[2]對(duì)腫瘤進(jìn)行評(píng)估分類(lèi)，并參考董彥等[3]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)分為BI-RADS3類(lèi)和4類(lèi)并取得病理的115例乳腺腫瘤患者作為研究對(duì)象，均為女性，年齡15～85歲，平均（41.10±3.2）歲，所有患者在活檢或手術(shù)之前均行常規(guī)乳腺超聲檢查。BI-RADS分類(lèi)共有0～6類(lèi)，其中BI-RADS 3類(lèi)和4類(lèi)結(jié)節(jié)屬于較難診斷的可疑惡性病變，故本研究組將這兩類(lèi)提出來(lái)重點(diǎn)分析。

1.2 方法

通過(guò)收集患者檢查申請(qǐng)單的形式收集相關(guān)因素信息，包括：（1）一般情況：性別、年齡;（2）乳腺疾病史：乳腺穿刺或手術(shù)史;（3）家族遺傳史;（4）臨床乳腺專(zhuān)科體檢情況。使用Aloka α7、東芝SSA 660、Philip HD15、東芝 Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀，線(xiàn)陣探頭頻率在5～12 MHz。選擇儀器預(yù)設(shè)的乳腺檢查條件，根據(jù)腫瘤的具體情況調(diào)節(jié)深度、增益、聚焦部位。檢查時(shí)受檢者取平臥位，雙上肢自然上舉放置枕后，充分暴露胸部及腋窩。利用反放射狀掃查法、放射狀掃查法、縱切法、橫切法分別對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行全面的掃查，然后用斜切法對(duì)乳暈區(qū)及乳頭后方進(jìn)行掃查，如有疑問(wèn)可在進(jìn)行冠狀面掃查，對(duì)于所有乳腺腫瘤獲取至少兩幅互相垂直的常規(guī)二維圖像及某些特征性圖像（如沙粒樣鈣化、毛刺或蟹足征等）。重點(diǎn)觀察并記錄腫瘤的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲，有無(wú)鈣化、有無(wú)結(jié)構(gòu)扭曲、導(dǎo)管改變、后方回聲有無(wú)明顯變化、病灶內(nèi)血流情況、血流阻力指數(shù)等情況，然后觀察腋窩淋巴結(jié)有無(wú)異常腫大、皮質(zhì)偏心增厚樣改變的情況。最后根據(jù)2013年版BI-RADS-US對(duì)腫塊進(jìn)行分類(lèi)。3類(lèi)，可能的良性發(fā)現(xiàn)，惡性的可能性≤2%，建議短期隨診;4類(lèi)，可疑惡性，要考慮活檢，惡性的可能性為3%～94%。因?yàn)?類(lèi)跨越區(qū)間較大，所以4類(lèi)又分為3亞類(lèi)：4A類(lèi)，低度可疑惡性，惡性的可能性大于2%，但≤10%;4B類(lèi)，中度可疑惡性，惡性的可能性大于10%，但≤50%;4C類(lèi)，高度可疑惡性，惡性的可能性>50%，但≤94%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

83例以發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤就診，32例因乳腺體檢發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)，其中2例有乳腺惡性腫瘤病史，4例有乳頭溢液病史，15例有良性乳腺腫瘤家族史，2例有惡性乳腺腫瘤家族史，其余9例為因身邊朋友或親戚有乳腺腫瘤手術(shù)史而來(lái)體檢的患者。42例為乳腺單發(fā)腫瘤，73例為乳腺多發(fā)（≥2個(gè)）腫瘤。

2.2 超聲圖像表現(xiàn)

均表現(xiàn)為乳腺腫塊，其中超聲BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)的245個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)邊界清楚，表面光滑，內(nèi)部回聲均勻，后方回聲無(wú)明顯變化，彩色多普勒檢查內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。超聲BI-RADS分類(lèi)為4類(lèi)的24個(gè)結(jié)節(jié)中有3個(gè)結(jié)節(jié)邊界不清，4個(gè)結(jié)節(jié)縱橫比>1，14個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，8個(gè)結(jié)節(jié)表面不光滑可見(jiàn)較銳利的邊緣，3個(gè)結(jié)節(jié)后方衰減，1個(gè)結(jié)節(jié)侵犯后方胸大肌與之分界不清，6個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)探及點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)，3個(gè)多普勒頻譜顯示其動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）>0.70，5個(gè)結(jié)節(jié)同時(shí)伴有腋窩淋巴結(jié)異常。

2.3 病理結(jié)果

269個(gè)病灶經(jīng)外科手術(shù)或乳腺旋切病理證實(shí)，其中超聲BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)的245個(gè)結(jié)節(jié)，良性病灶243個(gè)（99.2%），其中纖維腺瘤131個(gè)，間質(zhì)纖維增生49個(gè)，乳腺纖維囊性增生45個(gè)，硬化性腺病13個(gè)，放射狀瘢痕2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)。惡性病灶2個(gè)（0.8%），分別為經(jīng)典小葉原位癌和高級(jí)別導(dǎo)管原位癌。超聲BI-RADS分類(lèi)為4類(lèi)的24個(gè)結(jié)節(jié)，良性病灶10個(gè)（41.7%），其中纖維腺瘤6個(gè)，間質(zhì)纖維增生1個(gè)，乳腺纖維囊性增生2個(gè)，放射狀瘢痕1個(gè)。惡性病灶14個(gè)（58.3%），其中乳腺非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌10個(gè)，大汗腺癌1個(gè)，多灶性腺癌1個(gè)，黏液腺癌1個(gè)，乳腺低級(jí)別導(dǎo)管原位癌1個(gè)。

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性健康，早診斷，早治療是改善乳腺癌患者預(yù)后的重要手段。超聲檢查是乳腺癌篩查最常用的檢查方法之一[4]。BI-RADS分類(lèi)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷報(bào)告，使用統(tǒng)一的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)、標(biāo)準(zhǔn)的診斷分類(lèi)及檢查程序有利于提高乳腺疾病的診斷水平和質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)術(shù)交流。BI-RADS 3類(lèi)或4類(lèi)結(jié)節(jié)屬于較難診斷的可疑惡性病變，臨床上需要取樣活檢來(lái)幫助判斷腫瘤的良惡性[5]。

2013年版BI-RADS-US對(duì)腫塊進(jìn)行分類(lèi)，3類(lèi)，可能的良性發(fā)現(xiàn)，惡性的可能性≤2%，建議短期隨診。本研究組中的269個(gè)乳腺腫瘤中BI-RADS 3類(lèi)腫瘤245個(gè)，良性腫瘤243個(gè)，惡性腫瘤2個(gè)，惡性可能為0.8%，符合上述判斷標(biāo)準(zhǔn)。漏診的兩個(gè)惡性病理分別為乳腺經(jīng)典小葉癌和高級(jí)別導(dǎo)管原位癌。前者為乳腺多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑線(xiàn)均<0.5 cm，旋切選取了3個(gè)病灶，另外兩個(gè)結(jié)節(jié)為硬化性腺病，回顧性分析漏診原因?yàn)闄z查過(guò)程中未能將圖像放大，仔細(xì)觀察病變小結(jié)節(jié)，可見(jiàn)小結(jié)節(jié)表面不光滑，可見(jiàn)毛刺。后者亦為乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)，并有一結(jié)節(jié)較大，有明確的惡性征象，BI-RADS分類(lèi)為4C類(lèi)，且后來(lái)病理證實(shí)為非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，檢查時(shí)此結(jié)節(jié)位于惡性結(jié)節(jié)不同象限的小結(jié)節(jié)，且沒(méi)有明顯的惡性圖像表現(xiàn)，所以漏診。本組病例中有45例纖維囊性乳腺病的結(jié)節(jié)，該類(lèi)結(jié)節(jié)也進(jìn)行了穿刺活檢，原因是大多數(shù)結(jié)節(jié)為復(fù)雜性囊腫，其中有的囊腫伴有腺瘤形成傾向，有的伴有間質(zhì)纖維增生，有的伴有假血管瘤樣間質(zhì)增生，有的伴有導(dǎo)管上皮增生，囊腫內(nèi)有實(shí)質(zhì)性的結(jié)構(gòu)，BI-RADS分類(lèi)時(shí)就分為了3類(lèi)，另外還有3例單純性囊腫患者手術(shù)，是乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者，且患者乳腺豐滿(mǎn)，因超聲衰減，把無(wú)回聲結(jié)節(jié)誤認(rèn)為時(shí)低回聲結(jié)節(jié)。4類(lèi)，可疑惡性，要考慮活檢，惡性的可能性為3%～94%。因?yàn)?類(lèi)跨越區(qū)間較大，所以4類(lèi)又分為3亞類(lèi)：4A類(lèi)，低度可疑惡性，惡性的可能性>2%，但≤10%;4B類(lèi)，中度可疑惡性，惡性的可能性>10%，但≤50%;4C類(lèi)，高度可疑惡性，惡性的可能性>50%，但≤94%。本研究組中其余24個(gè)乳腺腫瘤BI-RADS 4類(lèi)，其中4A類(lèi)21個(gè)，4B類(lèi)2個(gè)，4C類(lèi)1個(gè)，10個(gè)良性結(jié)節(jié)均分為4A類(lèi)，回顧性分析此類(lèi)結(jié)節(jié)均只有一項(xiàng)惡性征象或兩項(xiàng)惡性征象，其中有7個(gè)結(jié)節(jié)只有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，1個(gè)結(jié)節(jié)只有縱橫比>1，1個(gè)結(jié)節(jié)只有后方回聲衰減，1個(gè)結(jié)節(jié)有縱橫比>1和后方回聲衰減兩個(gè)惡性征象。7個(gè)只有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的結(jié)節(jié)有6個(gè)病理證實(shí)為纖維腺瘤，1個(gè)結(jié)節(jié)病理證實(shí)為間質(zhì)纖維增生，只有后方回聲衰減的結(jié)節(jié)病理證實(shí)為放射狀瘢痕，只有縱橫比>1的結(jié)節(jié)病理證實(shí)為乳腺纖維囊性增生，縱橫比>1且后方回聲衰減的結(jié)節(jié)后經(jīng)病理證實(shí)為乳腺纖維囊性增生，囊腫破裂后反應(yīng)性改變。結(jié)果顯示4A類(lèi)惡性率為52.4%，4B類(lèi)和4C類(lèi)惡性率均為100%。三組數(shù)值均超過(guò)了BI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，分析其原因主要是醫(yī)生對(duì)BI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠熟練，認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為4類(lèi)就可能是乳腺癌，依舊覺(jué)得乳腺癌是一種非?？膳碌募膊。坏┍辉u(píng)為4類(lèi)就需要手術(shù)治療，所以在乳腺腫瘤的BI-RADS分類(lèi)評(píng)估中做的就很保守了，其實(shí)只要有10%的可能是惡性就可以分為4類(lèi)，這也是本組研究中BI-RADS3類(lèi)的眾多患者選擇乳腺旋切或手術(shù)切除的原因之一[6]。微鈣化是判斷乳腺病灶良惡性的重要影像學(xué)依據(jù)[7]病理上約60%-85%乳腺癌存在鈣化灶，相關(guān)研究報(bào)道一組139個(gè)Ⅰ期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病灶內(nèi)鈣化的發(fā)生率為60.4%（84/139）?？梢?jiàn)微鈣化在乳腺癌診斷中的價(jià)值。本研究組中共有14個(gè)結(jié)節(jié)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，但其中7個(gè)是良性結(jié)節(jié)，結(jié)果明顯低于以往的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，糾其原因?yàn)閷?duì)微鈣化認(rèn)識(shí)不足，乳腺結(jié)節(jié)中的強(qiáng)回聲并不全是微鈣化，還有良性鈣化?；仡櫺苑治鰣D像中的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲有部分為短線(xiàn)樣強(qiáng)回聲，有部分是小無(wú)回聲后方的點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)，在乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，多方面觀察加以分析。乳腺病灶內(nèi)鈣化的大小、數(shù)量、分布及形態(tài)對(duì)判斷病變良惡性具有重要意義[8]，一般良性鈣化多較粗大，散在分布，每平方厘米面積的鈣化灶數(shù)目<5個(gè)，而惡心鈣化多呈細(xì)點(diǎn)狀，呈簇分布[9]。本研究組中有3個(gè)結(jié)節(jié)后方回聲衰減，其中有1個(gè)是非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1個(gè)是乳腺囊腫壁破裂反應(yīng)性改變，1個(gè)是放射狀瘢痕，乳腺囊腫壁破裂后的后方回聲衰減考慮為囊腫壁破裂后，形態(tài)不規(guī)則，后方形成的側(cè)后聲影;放射狀瘢痕與乳腺癌較難鑒別，常見(jiàn)于40～60歲女性，病理檢查呈星芒狀外觀，組織學(xué)病變分為中央瘢痕區(qū)與周?chē)錾鷧^(qū)，中央?yún)^(qū)纖維瘢痕組織和變性扭曲的上皮成分組成，周?chē)錾鷧^(qū)為放射狀排列的不同增生狀態(tài)的導(dǎo)管和小葉[10]。后方的回聲衰減考慮是中央?yún)^(qū)纖維變性所致。4個(gè)縱橫比>1的結(jié)節(jié)中有兩個(gè)是非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，兩個(gè)是纖維腺瘤，回顧性分析圖像過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)惡性結(jié)節(jié)位置較深，大部分位于乳腺腺體組織層內(nèi)部，兩個(gè)良性結(jié)節(jié)位于乳腺腺體層與脂肪層交界處，大部分位于脂肪層內(nèi)，考慮與腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中脂肪組織對(duì)腫瘤的壓迫較小有關(guān)。8個(gè)結(jié)節(jié)表面不光滑可見(jiàn)較銳利的邊緣，全部為惡性結(jié)節(jié)。6個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)探及點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)，其中5個(gè)為惡性結(jié)節(jié)，1個(gè)為纖維腺瘤，該腺瘤體積較大，最大徑線(xiàn)2.5 cm，較大的腺瘤因?yàn)橐凶銐虻酿B(yǎng)分供應(yīng)，所以更容易檢測(cè)到血流信號(hào)。3個(gè)多普勒頻譜顯示其動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）>0.70的結(jié)節(jié)和5個(gè)同時(shí)伴有腋窩淋巴結(jié)異常的結(jié)節(jié)病例證實(shí)均為惡性結(jié)節(jié)。最后值得一提的是本研究組中有1例乳腺低級(jí)別導(dǎo)管原位癌患者，該患者年齡85歲，也是本組病例中年齡最大的一位，之所以被發(fā)現(xiàn)是因?yàn)樵摬∪撕喜⑷橄傺浊野橛幸父C淋巴結(jié)腫大，超聲圖像表現(xiàn)為邊界不清，內(nèi)部回聲不均，彩色多普勒檢查可見(jiàn)短條狀血流，頻譜多普勒顯示為高阻型動(dòng)脈血流，腋窩淋巴結(jié)異常腫大，超聲最后提示BI-RADS分類(lèi)4A類(lèi)[11]。臨床醫(yī)師為患者行旋切術(shù)，病理回報(bào)急性化膿性炎，膿腫形成，后經(jīng)臨床治療半月后，再次手術(shù)切除病灶，大體病理證實(shí)為乳腺低級(jí)別導(dǎo)管原位癌。非哺乳期乳腺炎與部分乳腺癌本就難以鑒別，該病例兩者均有，比較少見(jiàn)，臨床檢查工作中應(yīng)多切面觀察，仔細(xì)辨別[12]。

常規(guī)乳腺超聲檢查對(duì)乳腺結(jié)節(jié)根據(jù)超聲BI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，在部分基層醫(yī)院中，因檢查人員的經(jīng)驗(yàn)不足和受部分儀器限制的原因，雖然分類(lèi)有保守的傾向，但是在臨床手術(shù)醫(yī)師為乳腺結(jié)節(jié)患者提出治療方案的過(guò)程中，依舊能夠給出重要且相對(duì)準(zhǔn)確的信息。

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（收稿日期：2019-06-27） （本文編輯：張亮亮）