胡 健

(四川省攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，四川 攀枝花 617000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)屬于一類關(guān)節(jié)炎疾病[1]，具有侵襲性、慢性、進(jìn)行性特征，若患者存在滑膜炎癥狀，則病變早期伴有晨僵、疼痛感、關(guān)節(jié)腫脹感等，更有甚者將會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形狀態(tài)，使得其功能逐漸喪失，還會(huì)破壞骨質(zhì)，導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)容易失靈，引發(fā)殘疾現(xiàn)象，并對患者的日常生活造成了嚴(yán)重的影響，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行臨床診療[2，3]。隨著近些年來醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展進(jìn)步，評估患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)時(shí)，不斷更新各種影像學(xué)方式，逐漸引進(jìn)了肌骨超聲評分系統(tǒng)，臨床研究指出，對RA患者給予肌骨超聲評分系統(tǒng)便于對患者不同關(guān)節(jié)病變的程度、范圍等進(jìn)行評價(jià)，對疾病活動(dòng)性、抗風(fēng)濕治療效果、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞與疾病復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評價(jià)[4，5]。為了對其評估效果進(jìn)行分析，本次研究收治了RA患者共50例，詳情如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年1～12月至我院就診的RA患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全患者；②合并其它類型自身免疫疾?。虎酆喜⑵渌愋完P(guān)節(jié)病變；④妊娠或哺乳期婦女；⑤近3月有免疫或激素類藥物使用病史。所有患者對本次研究均知情同意，并簽署同意書。依據(jù)是否合并關(guān)節(jié)疼痛分為甲組28例及乙組22例。其中甲組男16例，女12例，年齡33～75歲[(50.23±2.63)歲]；患病時(shí)間4～78月[(35.20±3.14)月]；乙組男12例，女10例，35～75歲[(50.48±3.12)歲]；患病時(shí)間4～76月[(35.96±3.23)月]。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法

1.2.1肌骨超聲檢查 選擇GE LOGIQ E9彩超診斷儀，探頭頻率為6.0～15.0 MHz，患者取仰臥位，同一檢查者實(shí)施檢查，選擇骨骼肌肉低速血流條件，以患者癥狀最明顯腕關(guān)節(jié)，2、3掌指關(guān)節(jié)，2、3近端指間關(guān)節(jié)行橫切和縱切掃查，并與健側(cè)肢體、病變周圍部位進(jìn)行對比[7]。重點(diǎn)觀察關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、骨侵蝕、腱鞘炎四個(gè)方面，并對所有患者給予超聲半定量系統(tǒng)評分[7]：①關(guān)節(jié)積液：3級(jí)表示大量的關(guān)節(jié)囊明顯擴(kuò)張，2級(jí)表示中量，無關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張現(xiàn)象，1級(jí)表示少量，0級(jí)正常；②滑膜增生：3級(jí)表示重度增生，且病變超過了骨面的最高點(diǎn)連線，延伸至一側(cè)的骨干，2級(jí)表示中度，病變超過了骨面最高點(diǎn)連線且未往外延伸，1級(jí)表示輕度病變，僅僅存在關(guān)節(jié)面夾角內(nèi)，0級(jí)正常；③骨侵蝕：3級(jí)表示骨質(zhì)破壞廣泛存在于骨皮質(zhì)表面，2級(jí)表示相互垂直切面上伴有明顯缺損的骨皮質(zhì)表面，1級(jí)表示骨皮質(zhì)表面粗糙，0級(jí)表示骨皮質(zhì)光整；④腱鞘炎：3級(jí)表示增寬腱鞘內(nèi)的血流信號(hào)較多，2級(jí)表示腱鞘內(nèi)存在多灶性的血流信號(hào)，1級(jí)表示腱鞘內(nèi)存在局灶性血流信號(hào)，0級(jí)表示腱鞘內(nèi)部存在血流信號(hào)。4個(gè)方面的病變0、1、2、3級(jí)分別記為0、1、2、3分，取平均值，計(jì)算半定量評分，得分越高，病變活動(dòng)越重。

1.2.2生化檢查 患者均入院后第二天早晨，抽取空腹肘部靜脈血3管，每管2 ml。分別給予ELISA 法檢測抗環(huán)瓜氨酸抗體(anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP)，魏氏法檢測紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，速率散射比濁法進(jìn)行檢測類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、C-反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein，CRP)。

1.2.3疾病活動(dòng)度評估 入院次日由受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士采用DAS28量表[8]：分別記錄腫脹關(guān)節(jié)數(shù)和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，結(jié)合ESR和患者對病情的整體評價(jià)。疾病活動(dòng)度依評分高低分3個(gè)等級(jí)：低度活動(dòng)(DAS28<3.2)，中度活動(dòng)(3.2

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)受累情況50例共有645個(gè)關(guān)節(jié)受累，腕關(guān)節(jié)受累頻率最高為587(91.01%)，掌指關(guān)節(jié)503(77.98%)，近端指間關(guān)節(jié)290(44.96%)。

2.2受累類型50例共有645個(gè)關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)積液為最多的受累類型，445(68.99%)；滑膜增生受累，316(48.99%)；腱鞘炎受累，200(31.01%)；骨質(zhì)侵蝕為最少的受累類型，70(10.85%)。其中關(guān)節(jié)積液超聲表現(xiàn)為：存在關(guān)節(jié)內(nèi)異常的低回聲或者無回聲現(xiàn)象，加壓后可移動(dòng)或者變形，不存在多普勒血流信號(hào)；滑膜增生超聲表現(xiàn)為：存在異常的低回聲區(qū)，也可出現(xiàn)高回聲與等回聲區(qū)，適當(dāng)加壓后無移動(dòng)與變形，存在多普勒血流信號(hào)；腱鞘炎超聲表現(xiàn)為：在兩個(gè)相互垂直平面上可存在腱鞘內(nèi)無回聲或者低回聲情況，可無積液，可觀察到血流信號(hào)；骨侵蝕超聲表現(xiàn)為：兩個(gè)相互垂直平面上可觀察到關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)回聲中斷現(xiàn)象(見圖1)。

圖1 超聲檢測典型圖譜 a：關(guān)節(jié)積液；b：滑膜增生；c：腱鞘炎；d：骨侵蝕

2.3兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較甲組的RF、CCP、ESR、CRP、DAS28以及超聲評分均高與乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較

2.4甲組超聲評分與DAS28評分、血液學(xué)指標(biāo)間相關(guān)性的分析相關(guān)性分析顯示，甲組超聲評分與RF、CCP、ESR、CRP、DAS28呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.700，0.686，0.835，0.475，0.395，P< 0.05)。

3 討論

RA是一種以關(guān)節(jié)疼痛腫脹和慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞為主要特征的自身免疫性疾病，其病理改變主要以關(guān)節(jié)慢性非化膿陛滑膜炎為特征。我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率正在逐年增加，若得不到及時(shí)、有效的治療，許多患者將導(dǎo)致殘障，喪失工作和生活能力。研究顯示[9]，早期干預(yù)性治療能夠改變病情的進(jìn)展，改善預(yù)后，這就對RA的早期診斷和疾病活動(dòng)度評估提出了更高的要求。目前，肌骨超聲檢查在RA的早期診斷、病情活動(dòng)度評估、藥物療效及在RA患者的治療監(jiān)測中已成為一種新的重要方法，其診斷RA的特異性高達(dá)91%[10]。肌骨超聲評分系統(tǒng)是依據(jù)高頻超聲波的構(gòu)架機(jī)體骨架與軟組織，并依據(jù)相關(guān)的程序診斷患者的機(jī)理，之后顯示出相關(guān)的數(shù)據(jù)[11]。近些年來，隨著各項(xiàng)技術(shù)的推陳出新，逐漸擴(kuò)大了肌骨超聲的應(yīng)用范圍，可依據(jù)肌骨超聲評分系統(tǒng)評價(jià)患者的各種指標(biāo)，利于全面了解患者的病情變化情況，便于制定出科學(xué)合理的治療方案[12]。本研究對RA患者肌骨超聲半定量分級(jí)指標(biāo)與外周血液指標(biāo)平衡的相關(guān)性，從血清學(xué)指標(biāo)的角度說明RA肌骨超聲半定量分級(jí)與病情進(jìn)展的相關(guān)性，更好指導(dǎo)臨床醫(yī)生對RA的治療和監(jiān)控。

肌骨評分系統(tǒng)目前主要為三大類：①超聲二分類評分系統(tǒng)；②超聲定量評分系統(tǒng)；③超聲半定量評分系統(tǒng)。 Backhaus等[13]提出了超聲半定量評分系統(tǒng)，它是在同一關(guān)節(jié)內(nèi)同時(shí)評價(jià)軟組織病變(滑膜炎、腱鞘炎)和破壞性骨質(zhì)改變(糜爛)的評分系統(tǒng)，相比前面兩種，超聲半定量評分系統(tǒng)得分顯著反映了治療效應(yīng)。超聲半定量評分系統(tǒng)可在同一水平評估滑膜，腱鞘發(fā)炎以及受累關(guān)節(jié)腫脹、糜爛情況，而減少關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)的綜合得分可以在短時(shí)間內(nèi)從整體上反映RA病情活動(dòng)。檢查最少的最具代表性的關(guān)節(jié)數(shù)，為日常監(jiān)測RA提供了快速、簡便、可行的綜合評分方法，對不同治療的療效區(qū)分也有一定積極意義。Scheel 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，半定量分級(jí)法對滑膜炎和腱鞘炎等進(jìn)行綜合評估，對比觀察120例患者(RA患者占91%)發(fā)病后治療或治療時(shí)的變化，發(fā)現(xiàn)治療6個(gè)月后灰階和能量多普勒超聲分?jǐn)?shù)顯著下降，說明超聲半定量評分系統(tǒng)顯著反映了治療效果，可作為日常檢查RA患者的一種切實(shí)可行的方法。本研究結(jié)果也顯示，與無關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象的乙組比較，研究組的肌骨超聲評分有顯著性差異，說明肌骨超聲評分對臨床癥狀的評估具有準(zhǔn)確性，可以通過評分來評價(jià)患者是否處于急性期，從而更好的指導(dǎo)臨床用藥預(yù)防RA的急性發(fā)作以及評估治療效果。

RF、CCP是類風(fēng)濕因子的特異性指標(biāo)，同時(shí)也是評價(jià)RA病情控制的重要監(jiān)測指標(biāo)。ESR、CRP是血清中重要的炎性介質(zhì)，可以反應(yīng)機(jī)體炎性狀態(tài)，從而評估RA患者疾病活性及調(diào)節(jié)藥物的重要參考指標(biāo)。Ellegaard等[15]發(fā)現(xiàn)，使用肌骨評分系統(tǒng)對109例RA患者，發(fā)現(xiàn)肌骨評分與CRP、ESR、RF、CCP顯著相關(guān)，故認(rèn)為肌骨評分系統(tǒng)可作為衡量疾病活性。本研究也發(fā)現(xiàn)，肌骨超聲評分系統(tǒng)與CCP、ESR、RF、CRP、DAS28評分指標(biāo)呈正相關(guān)關(guān)系。在有關(guān)節(jié)疼痛組的肌骨超聲評分、CCP、ESR、RF、CRP、DAS28評分明顯高于無關(guān)節(jié)疼痛組RA患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明肌骨超聲評分可以評估疾病活性，從而幫助臨床醫(yī)生早期判斷RA活性，提前干預(yù)和預(yù)防急性RA發(fā)作。

隨著近些年來影像學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，肌骨超聲將會(huì)受到越來越多學(xué)者的關(guān)注與認(rèn)可，可用于對RA患者進(jìn)行臨床診斷，屬于一類較為理想的評估體系[16-17]。但是本次研究所選的樣本共有50例，樣本量較少，不具備較高的代表性，實(shí)際研究時(shí)尚未涉及到該類疾病患者的具體治療方案，在日后的臨床研究中，還需要不斷的改進(jìn)。