周愛蓮，陳 艷

（韶關(guān)市婦幼保健院，廣東 韶關(guān) 512026）

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年8月-2017年8月在我院行人工授精助孕93周期，均為人工授精決定日僅單個優(yōu)勢卵泡發(fā)育，在人工授精決定日進行陰道超聲測定子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、子宮螺旋動脈血流動力學參數(shù)，探討人工授精患者妊娠結(jié)局與上述指標之間的關(guān)系。

入選標準：女方輸卵管造影至少一側(cè)完全通暢、人工授精日男方精液均達到人工授精助孕標準、人工授精決定日均為單優(yōu)勢卵泡（直徑≥14 mm）；排除標準：經(jīng)三維陰道超聲診斷的嚴重子宮畸形、宮腔粘連、較大子宮肌瘤壓迫子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜異位癥、人工授精決定日多個優(yōu)勢卵泡（2或者3個優(yōu)勢卵泡）、合并心腦血管疾病或高血壓或糖尿病或風濕免疫疾病。

1.2 研究方法

本文回顧性分析2016年8月-2017年8月在我院行人工授精助孕93周期，在人工授精決定日進行陰道超聲測定子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、子宮螺旋動脈血流動力學參數(shù)，使用GE VOLUSON E8型超聲診斷儀，囑患者排尿后取膀胱截石位，陰道探頭套避孕套，置陰道內(nèi)。啟動二維超聲測量子宮內(nèi)膜厚度，三維超聲測定內(nèi)膜容積。于宮腔正中矢狀切面，將取樣框置于肌層與內(nèi)膜交界處觀察子宮螺旋動脈血流情況，用能量多普勒顯像顯示子宮螺旋動脈后，待出現(xiàn)至少連續(xù)5個穩(wěn)定的波形圖后再測量血流動力學參數(shù)，PI、RI、PSV均可直接從超聲診斷儀的內(nèi)置軟件中讀取，以上數(shù)據(jù)均以三次測量的平均值作為最后的取值。

人工授精方法：囑患者取膀胱截石位，經(jīng)陰道超聲檢查內(nèi)膜及排卵情況后，常規(guī)鋪巾，生理鹽水抹洗外陰，雙人核對患者夫婦姓名、精液標本無誤后，用人工授精管（兩截-HH61147中國/桓浩）吸取處理好的精液緩慢推送至宮腔，停留30 s后取出授精管，臥床休息20-30 min。

AIH 黃體支持方案：排卵當日開始地屈孕酮片20 mg，每日1次，共14 d。

AIH 隨訪：人工授精后14 d，化驗血HCG，血HCG＞30 U/L為生化妊娠，如生化妊娠繼續(xù)黃體支持，人工授精后4周行陰道超聲檢查，檢測宮腔內(nèi)見孕囊及卵黃囊或者胚芽診斷為臨床妊娠。根據(jù)人工授精后臨床妊娠結(jié)果將患者分為妊娠組(n=16)、未妊娠組(n=77)，對兩組的人工授精決定日的超聲指標進行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

妊娠組和未妊娠組一般情況比較，經(jīng)t檢驗，P>0.05，差異均沒有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 妊娠組和未妊娠組的一般情況比較（±s）

表1 妊娠組和未妊娠組的一般情況比較（±s）

組別 周期數(shù) 年齡（歲） 不孕年限（年） BMI（kg/m2） AMH(ug/L) AFC（個）妊娠組 16 25.69f3.30 2.30f2.20 22.82f2.05 5.88f1.55 19.68f4.94未妊娠組 77 26.33f4.22 2.80f1.85 23.29f2.22 5.09f2.02 17.96f5.02 t值 --- 0.321 0.952 0.780 1.474 1.250 P值 --- 0.749 0.344 0.437 0.143 0.214

2.2 兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積的的比較

妊娠組子宮內(nèi)膜厚度高于未妊娠組，但是差異無統(tǒng)計學意義。妊娠組子宮內(nèi)膜容積高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 兩組的子宮螺旋動脈顯示率比較

妊娠組子宮螺旋動脈顯示率高于未妊娠組，但是差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積的比較

表3 兩組的子宮螺旋動脈顯示率比較[n(%)]

2.4 兩組人工授精決定日的子宮螺旋動脈參數(shù)的比較

妊娠組較未妊娠組子宮螺旋動脈PI值、RI值更低、PSV值更高，且兩組患者的子宮螺旋動脈的PI值、RI值、PSV值均有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組子宮螺旋動脈參數(shù)的比較（±s）

表4 兩組子宮螺旋動脈參數(shù)的比較（±s）

組別 周期數(shù) PI RI PSV妊娠組 15 1.01f0.19 0.54f0.12 9.16f1.62未妊娠組 69 1.17f0.26 0.66f0.14 8.20f1.43 t值 --- 2.252 3.166 2.120 P值 --- 0.027 0.002 0.037

3 討 論

眾所周知，妊娠必備條件：子宮內(nèi)膜、胚胎、內(nèi)膜與胚胎的同步性，子宮內(nèi)膜的容受性一直是生殖醫(yī)師關(guān)注的重點之一。目前評估子宮內(nèi)膜容受性的方法很多，子宮內(nèi)膜活檢是檢測內(nèi)膜容受性的金標準，但是由于活檢存在一定的創(chuàng)傷且費用較高，同時等病理檢查結(jié)果時間較長而不方便臨床普遍應(yīng)用。超聲評估方法簡單、方便、經(jīng)濟、實用。近年來，隨著超聲診斷儀分辨率的不斷提高，使用超聲的方法研究子宮內(nèi)膜的容受性越來越多，不少研究表明，子宮內(nèi)膜的厚度≥7 mm有利于妊娠，＜7 mm妊娠率明顯下降。三維超聲診斷儀的廣泛應(yīng)用，子宮內(nèi)膜容積對胚胎著床的影響越來越受到關(guān)注[1]。梁琨、陳智毅等研究顯示在人工授精中，子宮內(nèi)膜厚度＞10 mm且子宮內(nèi)膜容積＞4 ml時，妊娠率更高[2]。我們的回顧性分析顯示：人工授精妊娠組子宮內(nèi)膜厚度高于未妊娠組，但是差異無統(tǒng)計學意義。妊娠組子宮內(nèi)膜容積高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義。與陳蘭芳[3]等研究結(jié)果一致。表明子宮內(nèi)膜厚度不能預測子宮內(nèi)膜的容受性，而子宮內(nèi)膜容積是子宮內(nèi)膜容受性的重要預測指標，究其原因，三維超聲對子宮內(nèi)膜的橫切面、縱切面、冠狀面的圖像信息數(shù)據(jù)進行整合、分析，更準確地反映子宮內(nèi)膜的整體情況，而二維超聲測定子宮內(nèi)膜厚度獲得的僅僅是子宮最大縱切面的內(nèi)膜情況。目前有學者指出子宮內(nèi)膜容積過小，妊娠率明顯下降[4]，如子宮內(nèi)膜容積＜1 ml，妊娠率為0。

子宮內(nèi)膜分為基底層及功能層。功能層在月經(jīng)周期中周期性變化：增生、分泌、脫落；功能層與胚胎的著床密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜的血供主要來自子宮螺旋動脈，隨著多普勒能量圖的出現(xiàn)，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流得以顯示，并可測到子宮螺旋動脈的血流動力學參數(shù)。按子宮內(nèi)膜血流顯示情況分為2組：可顯示子宮內(nèi)膜血流、不可顯示子宮內(nèi)膜內(nèi)及子宮內(nèi)膜下血流。我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn)妊娠組子宮螺旋動脈的顯示率高于非妊娠組，與Chien LW等[6]研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)妊娠組較未妊娠組子宮螺旋動脈PI值、RI值更低、PSV值更高，且兩組患者的子宮螺旋動脈的PI值、RI值、PSV值均有統(tǒng)計學差異，表明子宮螺旋動脈低阻的血流動力學參數(shù)特征可能預示著更高的妊娠率，提示子宮內(nèi)膜的高血供將有利于胚胎著床，子宮螺旋動脈血流灌注不足可能是人工授精助孕妊娠率偏低的原因之一。

綜上所述，子宮內(nèi)膜容積、子宮螺旋動脈的血流動力學參數(shù)PI值、RI值、PSV值對預測人工授精助孕結(jié)局有一定作用。但由于本文研究的樣本量少，如果擴大樣本量，可確定適宜妊娠的子宮內(nèi)膜容積及子宮螺旋動脈的血流動力學指標的參考值范圍。并進一步對子宮內(nèi)膜血流灌注不足者進一步宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢，待病理結(jié)果后指導臨床：手術(shù)或藥物治療。宮腔鏡排除器質(zhì)性病變后可適當增加其他治療：如戊酸雌二醇、促排卵藥物、阿司匹林、內(nèi)膜搔刮、盆底理療及宮腔灌注HCG、粒細胞-集落刺激因子(G-CSF)、單核細胞（PBMC）、生理鹽水等。其中，戊酸雌二醇、促排卵藥物通過升高血液及子宮內(nèi)膜中的雌激素水平而促進子宮內(nèi)膜的增殖，阿司匹林、盆底理療通過改善子宮動脈及子宮螺旋動脈的血供而改善子宮內(nèi)膜的容受性。內(nèi)膜搔刮、宮腔灌注有利于胚胎種植的主要機理：通過刺激細胞因子的分泌調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，提高子宮內(nèi)膜容受性[7]。子宮內(nèi)膜搔刮通過機械刺激子宮內(nèi)膜，促進子宮內(nèi)膜的上皮層和基底層增殖，促進子宮內(nèi)膜螺旋動脈生成并螺旋化，形成較豐富的毛細血管網(wǎng)以增加子宮內(nèi)膜血流，而改善子宮內(nèi)膜的容受性，提高胚胎著床率。