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        弧刃針治療胸小肌綜合征41例臨床報(bào)告*

        2019-04-23 08:58:36王學(xué)昌馬迎存張中義都帥剛程少丹劉延青
        關(guān)鍵詞:卡壓外展麻木

        王學(xué)昌 馬迎存 曹 楠 張中義 都帥剛 程少丹 劉延青

        (1河南省中醫(yī)院疼痛科,鄭州450002;2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)科,新鄉(xiāng)453100;3上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院頸肩腰腿痛科,上海200052;4北京天壇醫(yī)院疼痛科,北京100050)

        胸小肌綜合征[1,2]是指喙突與外側(cè)胸小肌的后方間隙狹窄致使臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈受壓而引起上肢疼痛、感覺(jué)異常、血液循環(huán)障礙等一系列臨床表現(xiàn),因癥狀多發(fā)生在肩關(guān)節(jié)過(guò)度外展時(shí),又稱(chēng)為過(guò)度外展綜合征、超外展綜合征;臨床上需要與頸椎病、斜角肌綜合征、腕管綜合征等相鑒別,本病臨床發(fā)病率低但并非罕見(jiàn),但誤診率較高,目前對(duì)此研究報(bào)道甚少。本研究自2014年1月至2017年12月,共收治41例病人,均經(jīng)過(guò)弧刃針[3](arc edge needle,AEN) 治療后取得較好臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下:

        方 法

        1.一般資料

        2014年1月至2017 年12月,選取河南省中醫(yī)院疼痛科門(mén)診收治的41例胸小肌綜合征病人,男17例,女24例,年齡最大65歲,最小28歲 ,平均年齡 (48.1±11.8) 歲。所有病人簽署知情同意書(shū)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):參照《積水潭骨科教程(第2版)》[1]和《中醫(yī)筋傷學(xué)》[2],擬定胸小肌綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):①放射性:疼痛沿上臂向腕手?jǐn)U散;②多干性:上肢多個(gè)神經(jīng)根分布區(qū),特別是腕臂部的感覺(jué)異常、麻木、觸覺(jué)減退;部分病人可出現(xiàn)無(wú)力甚或肌萎縮,腱反射減弱;③偶有血管受壓表現(xiàn):部分病人上肢(特別是手部)顏色蒼白、發(fā)涼;④喙突及胸3~5肋軟骨胸小肌起止點(diǎn)處可壓痛;⑤試驗(yàn):喙突內(nèi)下部按壓試驗(yàn)、喙突內(nèi)下部神經(jīng)叩擊試驗(yàn)、昂首挺胸肩關(guān)節(jié)外展后伸試驗(yàn),可誘發(fā)甚或加重原有癥狀;⑥電生理檢查提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或F波傳導(dǎo)速度減慢等;⑦排除頸部腫瘤、頸椎病、斜角肌綜合征、喙鎖綜合征、橈管綜合征、尺管綜合征、腕管綜合征、雷諾氏病等疾病。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①感染、發(fā)熱者;②凝血功能?chē)?yán)重障礙;③急性心腦血管等疾?。虎芫癞惓U?;⑤認(rèn)知功能明顯減退者。

        2.治療方法

        ①體位:仰臥位,屈肘90°,患肩輕度外展外旋平放床面,暴露肩部前方。②標(biāo)記:在胸小肌喙突附著點(diǎn)探尋質(zhì)硬、瘢痕、條索等灶點(diǎn),并作標(biāo)記。③常規(guī)消毒、鋪巾。④操作:選取0.7 mm×38 mm弧刃針,使針體與皮膚垂直,快速進(jìn)針,直達(dá)皮下,緩慢探尋,細(xì)細(xì)體會(huì)手下感覺(jué),垂直胸小肌肌腱方向?qū)υ铧c(diǎn)松解,多可聞及“咔”聲響后,快速出針。⑤療程:每周 1 次,癥狀消失無(wú)需再次治療,如仍有癥狀,則需行第 2或3 次治療,3 次為 1 療程。

        3.觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

        鎮(zhèn)痛效果:采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)[4]評(píng)價(jià)病人治療前、治療后各時(shí)期(1 W、2 W和3 W)及隨訪24 W時(shí)疼痛程度。

        麻木療效:評(píng)定參照VAS擬定麻木程度分級(jí):0分:無(wú);1~3分:輕;4~6分:中;7~10分:重。

        療效評(píng)定:采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定療效(優(yōu):疼痛消失、無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限、恢復(fù)原來(lái)的工作和生活。良:偶有疼痛、原有癥狀大部分消失、活動(dòng)輕度受限,對(duì)工作生活無(wú)影響。中:癥狀有改善、但仍有疼痛,影響正常工作和生活。差:治療前后無(wú)差別,甚至加重,需要進(jìn)一步治療)。

        4.統(tǒng)計(jì)處理

        結(jié) 果

        1.采用弧刃針治療后,病人在治療后各時(shí)期(1 W、2 W和3 W)及隨訪24 W疼痛程度VAS評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.01,見(jiàn)表1)。

        2.病人麻木緩解程度,在治療后1 W及2 W時(shí)有統(tǒng)計(jì)差異性(P<0.05),治療后3 W及隨訪24 W時(shí)較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01,見(jiàn)表2)。

        3.療效:共治療41例,其中優(yōu)27例(65.85%),良11例 (26.83%),中2例(4.88%),差1例 (2.44%),優(yōu)良率為97.56%。

        表1 病人治療前與治療后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度比較

        表2 病人治療前與治療后不同時(shí)間點(diǎn)的麻木程度比較

        討 論

        胸小肌綜合征臨床相對(duì)少見(jiàn),通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)及維普、萬(wàn)網(wǎng)搜索“胸小肌綜合征”或“過(guò)度外展綜合征”等關(guān)鍵詞,30年來(lái),報(bào)道甚少,其內(nèi)容語(yǔ)焉不詳,且更多的是與頸肋綜合征和前斜角綜合征一起籠統(tǒng)的被統(tǒng)稱(chēng)作胸廓出口綜合征。

        胸小肌位于胸大肌深面,呈三角形,起自第3~5肋軟骨前面,向外上方止于肩胛骨的喙突。其功能是:近固定時(shí),使肩胛骨向前、下降和下回旋;遠(yuǎn)固定時(shí),提肋助吸氣。在胸小肌接近肩胛喙突止點(diǎn)處的深層后方形成一管道,稱(chēng)為胸小肌管道,有臂叢神經(jīng)的內(nèi)側(cè)束、后束、外側(cè)束自?xún)?nèi)向外依次通過(guò),并伴有鎖骨下動(dòng)、靜脈為主的神經(jīng)血管束走形于此。急性外傷、慢性勞損、肋軟骨病變等原因,均可導(dǎo)致胸小肌或后方的肋軟骨及其間隙內(nèi)脂肪組織等發(fā)生炎癥、水腫,早期表現(xiàn)急性炎癥水腫,刺激神經(jīng),即可誘發(fā)出疼痛;長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致胸小肌相對(duì)發(fā)生痙攣、攣縮,胸小肌管道容積減小,壓力增高,當(dāng)上肢外展動(dòng)作時(shí),如:騎車(chē)、上舉、外展等,可導(dǎo)致胸小肌進(jìn)一步緊張,而走形于其中的神經(jīng)血管束將受到卡壓刺激,亦可導(dǎo)致其所支配區(qū)域發(fā)生疼痛、感覺(jué)異常、血液循環(huán)障礙等一系列臨床表現(xiàn)。臨床發(fā)現(xiàn),胸小肌綜合征病人中,中老年者較多,且部分有含胸、圓背、肩部不同程度旋前體位(17例),導(dǎo)致胸小肌肌肉相對(duì)緊張、攣縮,若此時(shí)患肩過(guò)度外展,胸小肌張力必然增加,胸小肌管道內(nèi)壓力也相對(duì)增加,其內(nèi)的血管神經(jīng)束必定更易受到卡壓,故更容易發(fā)生本病。

        胸小肌綜合征臨床相對(duì)少見(jiàn),但并非罕見(jiàn),所引起上肢麻木疼痛,與神經(jīng)根型頸椎病、腕管綜合征、斜角肌綜合征等有很多相似之處,相對(duì)較難鑒別、容易混淆,再加上大家對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)不足,又沒(méi)有較好的治療方法,而不被廣大醫(yī)家重視。目前臨床急需一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn),以提高大家對(duì)此病的認(rèn)識(shí),本文拋磚引玉,上述標(biāo)準(zhǔn)可能還有較多不足之處,還請(qǐng)斧正。

        本病傳統(tǒng)治療以手法、藥物治療為主[2],故療效不一;保守療效差或癥狀加重者,有學(xué)者建議手術(shù)治療[6],但手術(shù)創(chuàng)傷大,費(fèi)用高,一般不為病人接受,也不利于基層推廣。本病治療應(yīng)該遵循治療筋傷四原則[7]:早期神經(jīng)炎癥水腫,表現(xiàn)以疼痛為主者,藥物消炎或注射即可;對(duì)于胸小肌攣縮、硬化 “卡壓”為主者,后期臨床表現(xiàn)為麻木、疼痛、肌力異常者,應(yīng)“松解粘連、減張”以解除卡壓。

        臨床發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮弧刃針閉合胸小肌松解治療效果滿(mǎn)意,一般無(wú)需手術(shù)。但是對(duì)于卡壓明顯,病程較長(zhǎng),神經(jīng)損害較為嚴(yán)重者,臨床松解亦效果較好,但神經(jīng)恢復(fù)需要一個(gè)過(guò)程,一般需要3~6月,甚至更久。本組病例中,有2例病人,24 W觀察,雖有改善,但仍有麻木的原因,就在于此。

        關(guān)于AEN,又名弧刃針刀(arc edge needle scalpel,AENS)、微型弧刃手術(shù)刀(mirco arc edge scalpel,MAES),是手術(shù)刀、針灸針、注射針完美結(jié)合,其優(yōu)點(diǎn)如下[3,8,9]:①無(wú)需麻醉:刃口僅0.2 mm,操作時(shí),阻力小,更鋒利,且相對(duì)僅有針灸針的微痛。②損傷小,松解力度大:其刃實(shí)際為“弧”刃及“V”型刃的復(fù)合結(jié)構(gòu),刃長(zhǎng)相對(duì)較大(1.099 mm),故可“以0.2 mm的刃口、0.7 mm的損傷、達(dá)到1.099 mm的松解效果”。③由于其空心結(jié)構(gòu),可依據(jù)尾部是否有血液滲出而判斷是否有無(wú)損傷血管,如有血管損傷,可引流出血液,減少組織粘連、瘢痕。④弧刃針?biāo)山膺^(guò)程中,對(duì)于鈍厚、質(zhì)硬組織(如病變的淺、深筋膜、腱鞘、硬結(jié)、瘢痕等), “頂觸感”、“咔聲響”、“落空感”和“層次感”明顯,是判定“病變組織”、“組織層次”、“松解完全與否”和“治療效果”的客觀依據(jù),猶如內(nèi)鏡“可視化”,為循證醫(yī)學(xué)提供支持。

        本文研究發(fā)現(xiàn),在診斷明確的基礎(chǔ)上,精確定點(diǎn),用弧刃針治療后,病人在治療后各時(shí)期(1W、2 W和3 W)及隨訪24 W時(shí)疼痛程度(VAS)評(píng)分、麻木程度較治療前均明顯降低,有統(tǒng)計(jì)差異性,總優(yōu)良率高達(dá)97.56%。

        綜上所述,弧刃針治療胸小肌綜合征療效顯著,安全,具有臨床應(yīng)用價(jià)值,值得推廣。

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