王學(xué)昌 馬迎存 曹 楠 張中義 都帥剛 程少丹 劉延青

（1河南省中醫(yī)院疼痛科，鄭州450002；2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，新鄉(xiāng)453100；3上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院頸肩腰腿痛科，上海200052；4北京天壇醫(yī)院疼痛科，北京100050）

胸小肌綜合征[1,2]是指喙突與外側(cè)胸小肌的后方間隙狹窄致使臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈受壓而引起上肢疼痛、感覺(jué)異常、血液循環(huán)障礙等一系列臨床表現(xiàn)，因癥狀多發(fā)生在肩關(guān)節(jié)過(guò)度外展時(shí)，又稱(chēng)為過(guò)度外展綜合征、超外展綜合征；臨床上需要與頸椎病、斜角肌綜合征、腕管綜合征等相鑒別，本病臨床發(fā)病率低但并非罕見(jiàn)，但誤診率較高，目前對(duì)此研究報(bào)道甚少。本研究自2014年1月至2017年12月，共收治41例病人，均經(jīng)過(guò)弧刃針[3](arc edge needle,AEN) 治療后取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

方 法

1.一般資料

2014年1月至2017 年12月，選取河南省中醫(yī)院疼痛科門(mén)診收治的41例胸小肌綜合征病人，男17例,女24例,年齡最大65歲,最小28歲 ,平均年齡 (48.1±11.8) 歲。所有病人簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《積水潭骨科教程（第2版）》[1]和《中醫(yī)筋傷學(xué)》[2]，擬定胸小肌綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①放射性：疼痛沿上臂向腕手?jǐn)U散；②多干性：上肢多個(gè)神經(jīng)根分布區(qū)，特別是腕臂部的感覺(jué)異常、麻木、觸覺(jué)減退；部分病人可出現(xiàn)無(wú)力甚或肌萎縮，腱反射減弱；③偶有血管受壓表現(xiàn)：部分病人上肢（特別是手部）顏色蒼白、發(fā)涼；④喙突及胸3～5肋軟骨胸小肌起止點(diǎn)處可壓痛；⑤試驗(yàn)：喙突內(nèi)下部按壓試驗(yàn)、喙突內(nèi)下部神經(jīng)叩擊試驗(yàn)、昂首挺胸肩關(guān)節(jié)外展后伸試驗(yàn)，可誘發(fā)甚或加重原有癥狀；⑥電生理檢查提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或F波傳導(dǎo)速度減慢等；⑦排除頸部腫瘤、頸椎病、斜角肌綜合征、喙鎖綜合征、橈管綜合征、尺管綜合征、腕管綜合征、雷諾氏病等疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染、發(fā)熱者；②凝血功能?chē)?yán)重障礙；③急性心腦血管等疾?。虎芫癞惓Ｕ?；⑤認(rèn)知功能明顯減退者。

2.治療方法

①體位：仰臥位，屈肘90°，患肩輕度外展外旋平放床面，暴露肩部前方。②標(biāo)記：在胸小肌喙突附著點(diǎn)探尋質(zhì)硬、瘢痕、條索等灶點(diǎn)，并作標(biāo)記。③常規(guī)消毒、鋪巾。④操作：選取0.7 mm×38 mm弧刃針，使針體與皮膚垂直，快速進(jìn)針，直達(dá)皮下，緩慢探尋，細(xì)細(xì)體會(huì)手下感覺(jué)，垂直胸小肌肌腱方向?qū)υ铧c(diǎn)松解，多可聞及“咔”聲響后，快速出針。⑤療程：每周 1 次，癥狀消失無(wú)需再次治療，如仍有癥狀，則需行第 2或3 次治療，3 次為 1 療程。

3.觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

鎮(zhèn)痛效果：采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)[4]評(píng)價(jià)病人治療前、治療后各時(shí)期（1 W、2 W和3 W）及隨訪24 W時(shí)疼痛程度。

麻木療效：評(píng)定參照VAS擬定麻木程度分級(jí)：0分：無(wú)；1～3分：輕；4～6分：中；7～10分：重。

療效評(píng)定：采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定療效（優(yōu)：疼痛消失、無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限、恢復(fù)原來(lái)的工作和生活。良：偶有疼痛、原有癥狀大部分消失、活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響。中：癥狀有改善、但仍有疼痛，影響正常工作和生活。差：治療前后無(wú)差別，甚至加重，需要進(jìn)一步治療）。

4.統(tǒng)計(jì)處理

結(jié) 果

1.采用弧刃針治療后，病人在治療后各時(shí)期（1 W、2 W和3 W）及隨訪24 W疼痛程度VAS評(píng)分較治療前均明顯降低（P＜0.01，見(jiàn)表1）。

2.病人麻木緩解程度，在治療后1 W及2 W時(shí)有統(tǒng)計(jì)差異性(P＜0.05)，治療后3 W及隨訪24 W時(shí)較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01，見(jiàn)表2）。

3.療效：共治療41例，其中優(yōu)27例(65.85%)，良11例 (26.83%)，中2例(4.88%)，差1例 (2.44%)，優(yōu)良率為97.56%。

表1 病人治療前與治療后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度比較

表2 病人治療前與治療后不同時(shí)間點(diǎn)的麻木程度比較

討 論

胸小肌綜合征臨床相對(duì)少見(jiàn)，通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)及維普、萬(wàn)網(wǎng)搜索“胸小肌綜合征”或“過(guò)度外展綜合征”等關(guān)鍵詞，30年來(lái)，報(bào)道甚少，其內(nèi)容語(yǔ)焉不詳，且更多的是與頸肋綜合征和前斜角綜合征一起籠統(tǒng)的被統(tǒng)稱(chēng)作胸廓出口綜合征。

胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形，起自第3～5肋軟骨前面，向外上方止于肩胛骨的喙突。其功能是：近固定時(shí)，使肩胛骨向前、下降和下回旋；遠(yuǎn)固定時(shí)，提肋助吸氣。在胸小肌接近肩胛喙突止點(diǎn)處的深層后方形成一管道，稱(chēng)為胸小肌管道，有臂叢神經(jīng)的內(nèi)側(cè)束、后束、外側(cè)束自?xún)?nèi)向外依次通過(guò)，并伴有鎖骨下動(dòng)、靜脈為主的神經(jīng)血管束走形于此。急性外傷、慢性勞損、肋軟骨病變等原因，均可導(dǎo)致胸小肌或后方的肋軟骨及其間隙內(nèi)脂肪組織等發(fā)生炎癥、水腫，早期表現(xiàn)急性炎癥水腫，刺激神經(jīng)，即可誘發(fā)出疼痛；長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致胸小肌相對(duì)發(fā)生痙攣、攣縮，胸小肌管道容積減小，壓力增高，當(dāng)上肢外展動(dòng)作時(shí)，如：騎車(chē)、上舉、外展等，可導(dǎo)致胸小肌進(jìn)一步緊張，而走形于其中的神經(jīng)血管束將受到卡壓刺激，亦可導(dǎo)致其所支配區(qū)域發(fā)生疼痛、感覺(jué)異常、血液循環(huán)障礙等一系列臨床表現(xiàn)。臨床發(fā)現(xiàn)，胸小肌綜合征病人中，中老年者較多，且部分有含胸、圓背、肩部不同程度旋前體位（17例），導(dǎo)致胸小肌肌肉相對(duì)緊張、攣縮，若此時(shí)患肩過(guò)度外展，胸小肌張力必然增加，胸小肌管道內(nèi)壓力也相對(duì)增加，其內(nèi)的血管神經(jīng)束必定更易受到卡壓，故更容易發(fā)生本病。

胸小肌綜合征臨床相對(duì)少見(jiàn)，但并非罕見(jiàn)，所引起上肢麻木疼痛，與神經(jīng)根型頸椎病、腕管綜合征、斜角肌綜合征等有很多相似之處，相對(duì)較難鑒別、容易混淆，再加上大家對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)不足，又沒(méi)有較好的治療方法，而不被廣大醫(yī)家重視。目前臨床急需一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高大家對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，本文拋磚引玉，上述標(biāo)準(zhǔn)可能還有較多不足之處，還請(qǐng)斧正。

本病傳統(tǒng)治療以手法、藥物治療為主[2]，故療效不一；保守療效差或癥狀加重者，有學(xué)者建議手術(shù)治療[6]，但手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，一般不為病人接受，也不利于基層推廣。本病治療應(yīng)該遵循治療筋傷四原則[7]：早期神經(jīng)炎癥水腫，表現(xiàn)以疼痛為主者，藥物消炎或注射即可；對(duì)于胸小肌攣縮、硬化 “卡壓”為主者，后期臨床表現(xiàn)為麻木、疼痛、肌力異常者，應(yīng)“松解粘連、減張”以解除卡壓。

臨床發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮弧刃針閉合胸小肌松解治療效果滿(mǎn)意，一般無(wú)需手術(shù)。但是對(duì)于卡壓明顯，病程較長(zhǎng)，神經(jīng)損害較為嚴(yán)重者，臨床松解亦效果較好，但神經(jīng)恢復(fù)需要一個(gè)過(guò)程，一般需要3～6月，甚至更久。本組病例中，有2例病人，24 W觀察，雖有改善，但仍有麻木的原因，就在于此。

關(guān)于AEN，又名弧刃針刀(arc edge needle scalpel,AENS)、微型弧刃手術(shù)刀(mirco arc edge scalpel,MAES)，是手術(shù)刀、針灸針、注射針完美結(jié)合，其優(yōu)點(diǎn)如下[3,8,9]：①無(wú)需麻醉：刃口僅0.2 mm，操作時(shí)，阻力小，更鋒利，且相對(duì)僅有針灸針的微痛。②損傷小，松解力度大：其刃實(shí)際為“弧”刃及“V”型刃的復(fù)合結(jié)構(gòu)，刃長(zhǎng)相對(duì)較大(1.099 mm)，故可“以0.2 mm的刃口、0.7 mm的損傷、達(dá)到1.099 mm的松解效果”。③由于其空心結(jié)構(gòu)，可依據(jù)尾部是否有血液滲出而判斷是否有無(wú)損傷血管，如有血管損傷，可引流出血液，減少組織粘連、瘢痕。④弧刃針?biāo)山膺^(guò)程中，對(duì)于鈍厚、質(zhì)硬組織（如病變的淺、深筋膜、腱鞘、硬結(jié)、瘢痕等）， “頂觸感”、“咔聲響”、“落空感”和“層次感”明顯，是判定“病變組織”、“組織層次”、“松解完全與否”和“治療效果”的客觀依據(jù)，猶如內(nèi)鏡“可視化”，為循證醫(yī)學(xué)提供支持。

本文研究發(fā)現(xiàn)，在診斷明確的基礎(chǔ)上，精確定點(diǎn)，用弧刃針治療后，病人在治療后各時(shí)期（1W、2 W和3 W）及隨訪24 W時(shí)疼痛程度(VAS)評(píng)分、麻木程度較治療前均明顯降低，有統(tǒng)計(jì)差異性，總優(yōu)良率高達(dá)97.56%。

綜上所述，弧刃針治療胸小肌綜合征療效顯著，安全，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。