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        超聲引導(dǎo)下胸椎旁、皮內(nèi)聯(lián)合阻滯治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛的臨床觀察*

        2019-04-23 08:58:34朱夢(mèng)葉曹譯文顧麗麗曹新添張學(xué)學(xué)張達(dá)穎
        關(guān)鍵詞:胸椎神經(jīng)痛帶狀皰疹

        鄢 毅 朱夢(mèng)葉 曹譯文 顧麗麗 曹新添 張學(xué)學(xué)△ 張達(dá)穎△

        (1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科,南昌 330006;2南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生院,南昌 330006)

        帶狀皰疹是疼痛科的常見(jiàn)疾病,在韓國(guó)2011年其發(fā)病率為10.4/1 000人,隨著年齡的增加發(fā)病率升高,60歲以上人群年發(fā)病率達(dá)22.4/1 000人[1]。胸背部是帶狀皰疹最常累及的區(qū)域,占總病例數(shù)的50%~70%[2],大多數(shù)病人受累皮區(qū)的皰疹通常伴隨疼痛。急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛是指帶狀皰疹病程小于1月的神經(jīng)痛,嚴(yán)重的急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛影響病人日?;顒?dòng)及睡眠,需要大量鎮(zhèn)痛藥物的使用,如果早期不能得到良好的診治,則可發(fā)展為更頑固的帶狀皰疹后神經(jīng)痛[3]。

        胸椎旁阻滯、皮內(nèi)阻滯已被證實(shí)對(duì)帶狀皰疹性神經(jīng)痛有治療作用[4,5],隨著超聲在臨床的應(yīng)用普及,有創(chuàng)操作朝著可視化、精確化的方向發(fā)展,安全性有了顯著提高[6],本研究通過(guò)比較超聲引導(dǎo)下胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯與單純皮內(nèi)阻滯在治療急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛的臨床觀察,為臨床應(yīng)用提供參考。

        方 法

        1.一般資料

        本研究方案經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)討論審議通過(guò),編號(hào):(2016)醫(yī)研倫審第(60)號(hào),所有受試者簽署知情同意書(shū)。選擇2017年1月至2018年1月我科確診并收住入院的胸背部急性期頓挫型[3]帶狀皰疹性神經(jīng)痛病人60例,皮損區(qū)域輕觸碰可感疼痛難忍視為痛覺(jué)過(guò)敏陽(yáng)性,皮損區(qū)觸碰無(wú)誘發(fā)痛為痛覺(jué)過(guò)敏陰性。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯組(T組)和單純皮內(nèi)阻滯組(P組),每組30例。

        納入標(biāo)準(zhǔn):病史<1月,皰疹區(qū)創(chuàng)面已修復(fù);視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS) > 6分;病變部位T2-10神經(jīng)支配區(qū)域。

        排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全;凝血功能異常;穿刺部位感染;存在精神疾病及智力障礙者。

        2.治療方式

        (1)基礎(chǔ)藥物治療

        根據(jù)帶狀皰疹中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[3]所有病人均靜脈滴注牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物(神經(jīng)妥樂(lè)平)(7.2 IU,每日1次)、彌可保(0.5 mg,每日1次)共14天。輔以口服伐昔洛韋(每次0.5 g,每日3次,共7天)、加巴噴?。ǖ?天300 mg,每日1次;第2天300 mg,每日2次;第3天300 mg,每日3次,可根據(jù)疼痛程度逐漸增加加巴噴丁劑量,不超過(guò)每日極量1 800 mg),維持4周后緩慢減量。

        (2)阻滯治療

        P組:連接心電監(jiān)護(hù),在病人疼痛明顯區(qū)域及皮膚痛覺(jué)過(guò)敏區(qū)用27G針頭行皮內(nèi)注藥,進(jìn)針深度約為0.1 cm,每個(gè)皮丘注入1~2 ml藥液,以皮膚出現(xiàn)橘皮樣變?yōu)闇?zhǔn),以進(jìn)針點(diǎn)呈扇形注射[7],治療后給予輸液貼覆蓋。注射鎮(zhèn)痛藥液配方:[復(fù)方倍他米松注射液(得寶松)1 ml+維生素B62 ml+維生素B121 ml+2%利多卡因注射液4 ml+氯化鈉注射液12 ml,共20 ml],每7 d皮內(nèi)阻滯治療1次,3次為1個(gè)療程。

        T組:所有病人在P組皮內(nèi)阻滯基礎(chǔ)上同期聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯,每7 d阻滯治療1次,3次為1個(gè)療程。具體操作:根據(jù)皰疹皮損區(qū)定位支配神經(jīng),病人取俯臥位,采用飛利浦彩超iU Elite超聲診斷系統(tǒng)高頻探頭(5~12 MHz),探頭套以無(wú)菌貼膜,背部皮膚消毒,首先探頭矢狀位放置于胸椎棘突定位標(biāo)記擬穿刺的胸椎節(jié)段,利用旁矢狀切面計(jì)算橫突長(zhǎng)度,鑒別肋骨和胸膜,旋轉(zhuǎn)探頭平行于肋間隙,即可定位胸椎旁間隙(見(jiàn)圖1),采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺[8],回抽無(wú)血和氣后每個(gè)間隙注入鎮(zhèn)痛藥液(配伍同P組)5 ml。注藥后可見(jiàn)胸膜附近液性暗區(qū)(見(jiàn)圖2)。

        圖1 超聲下胸椎旁

        圖2 注藥后可見(jiàn)胸膜附近液性暗區(qū)

        3.療效評(píng)價(jià)

        (1)兩組病人分別在治療前及第1、2、4、6周(出院后門(mén)診隨訪(fǎng)),采用VAS判斷疼痛程度:0分為完全無(wú)痛;1~3分:輕度疼痛,不影響工作、生活;4~6分:中度疼痛,影響工作,不影響生活;7~10 分:重度疼痛,疼痛劇烈,影響工作及生活,由病人根據(jù)自身疼痛程度自行選定。

        (2)兩組病人分別在治療前及治療第1、2、4、6周,采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI),從入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠效率、睡眠障礙、自評(píng)睡眠質(zhì)量、催眠藥物應(yīng)用及日間功能7個(gè)維度,問(wèn)卷調(diào)查治療前后睡眠質(zhì)量,計(jì)算PSQI值。每個(gè)維度按0~3計(jì)分,累計(jì)各維度得分即為PSQI 總分(0~21分),PSQI總分越高表示睡眠質(zhì)量越差[9]。

        (3)記錄治療過(guò)程中兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

        (4)記錄在治療12周后電話(huà)隨訪(fǎng)各組VAS評(píng)分> 3分病人例數(shù)。

        4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn),計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,符合正態(tài)分布兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        結(jié) 果

        1.一般資料

        兩組病人在性別、年齡、病程、痛覺(jué)過(guò)敏、神經(jīng)定位節(jié)段、VAS及PSQI評(píng)分上比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

        表1 兩組病人一般資料比較(n = 30,±SD)

        表1 兩組病人一般資料比較(n = 30,±SD)

        組別平均年齡(歲)性別(男/女)痛覺(jué)過(guò)敏(陽(yáng)/陰)病程(天)神經(jīng)定位節(jié)段VASPSQI T65.11±3.0114/1621/920.12±5.012.42±1.246.87±0.6515.80±1.62 P64.31±4.3312/1824/621.25±4.212.58±0.986.93±0.8316.13±1.87

        2.兩組病人治療前后疼痛程度的差異

        治療后兩組的VAS較治療前都有明顯的下降,且治療后T組每個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的VAS較P組都有明顯的降低(P<0.05,見(jiàn)表2)。治療12周后隨訪(fǎng),T組VAS > 3分病人2例低于P組8例(P= 0.08)。

        表2 兩組病人治療前后的VAS比較(n = 30,±SD)

        表2 兩組病人治療前后的VAS比較(n = 30,±SD)

        *P<0.05,與P組比較

        治療后周數(shù)1周2周4周6周T6.87±0.65 4.54±0.82* 2.67±0.71* 1.63±0.59* 1.23±0.55*P6.93±0.835.79±0.773.53±0.972.47±0.621.96±0.45組別治療前

        3.兩組病人治療前后PSQI的差異

        治療后兩組的PSQI較治療前都有明顯的下降,且治療后T組每個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的PSQI較P組都有明顯的降低(P<0.05,見(jiàn)表3)。

        表3 兩組病人治療前后的PSQI比較(n = 30,±SD)

        表3 兩組病人治療前后的PSQI比較(n = 30,±SD)

        *P<0.05,與P組比較

        治療后周數(shù)1周2周4周6周T15.80±1.62 12.46±1.90* 9.56±2.37* 7.96±2.31* 6.93±2.09*P16.13±1.8713.63±2.0511.90±2.499.73±2.458.47±2.24組別治療前

        4.不良反應(yīng)

        T組有1例病人治療后出現(xiàn)短暫氣促、胸悶,平臥吸氧后緩解,無(wú)血?dú)庑亍⒏腥镜炔涣挤磻?yīng),P組治療中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

        討 論

        急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛是潛伏于脊髓背根神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活并大量復(fù)制增殖,在周?chē)杏X(jué)神經(jīng)和該神經(jīng)所支配的單側(cè)皮區(qū)發(fā)生急性炎癥反應(yīng),引起呈帶狀分布的簇集水皰并伴自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)異常[10]。本研究所有研究對(duì)象屬于高齡、重度疼痛、睡眠嚴(yán)重受限病人,必須早期及時(shí)治療,避免發(fā)展為頑固的帶狀皰疹后神經(jīng)痛。藥物仍是急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛治療基礎(chǔ),但效果不一,且老年病人多不能耐受頭暈、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng),因此目前多采用多種方式聯(lián)合治療,提高療效,減少藥物不良反應(yīng)。

        P組皮內(nèi)阻滯治療6周后疼痛較治療前緩解,目前認(rèn)為皮內(nèi)阻滯治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的機(jī)制是抑制外周炎癥反應(yīng),阻斷皮膚傷害性痛覺(jué)感受器的異常放電[11]。顧麗麗等[7]采用皮內(nèi)阻滯聯(lián)合口服藥物,治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛,治療效果明顯優(yōu)于口服藥物組,同時(shí)可減少口服藥物的使用劑量。本研究結(jié)果顯示,T組VAS和PSQI值在每個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)都低于P組,治療效果明顯優(yōu)于P組。從解剖上看胸脊神經(jīng)向外移行成肋間神經(jīng),肋間神經(jīng)發(fā)出分支支配周?chē)つw,帶狀皰疹病毒沿著神經(jīng)走行感染,形成帶狀皰疹皮損區(qū),胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯,可做到對(duì)整個(gè)皰疹區(qū)神經(jīng)起始端與終末端的覆蓋治療。胸椎旁間隙為肋骨頭和肋骨頸之間的楔形區(qū)域,后壁為肋橫突韌帶,前側(cè)壁為壁層胸膜,內(nèi)側(cè)壁為椎體、椎間孔和椎間盤(pán)外側(cè),胸椎旁間隙內(nèi)含剛從椎間孔發(fā)出的脊神經(jīng)前后支、交通支和交感鏈等[12]。我們將局麻藥、激素、維生素配伍注射到胸椎旁間隙,局麻藥可阻斷Na離子通道,破壞疼痛傳導(dǎo)的惡性循環(huán);激素可消除神經(jīng)急性期炎癥,減少炎性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)刺激;維生素可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[6]。胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯一方面可緩解皮膚炎癥反應(yīng),減少外周痛覺(jué)傷害性感受器的敏化,另一方面也可對(duì)背根神經(jīng)節(jié)C纖維傳輸產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用,阻止中樞敏化[13]。因此胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯是一種對(duì)受損的神經(jīng)組織的“內(nèi)外結(jié)合”的治療方式。王康等[14]采用胸椎旁臭氧注射聯(lián)合皮內(nèi)阻滯用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛,效果明顯優(yōu)于單純皮內(nèi)注射,與本研究結(jié)果一致。在治療12周后隨訪(fǎng)結(jié)果顯示T組VAS > 3分病人例數(shù)低于P組,也說(shuō)明胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯優(yōu)于單純皮內(nèi)阻滯。VAS > 3分病人屬于中度疼痛,可遷延為頑固的帶狀皰疹后神經(jīng)痛,需要繼續(xù)治療,甚至進(jìn)一步的微創(chuàng)介入治療。

        有研究顯示硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯效果相當(dāng),但胸椎旁阻滯較硬膜外阻滯更加安全,且無(wú)明顯尿潴留、惡心、嘔吐及低血壓等交感神經(jīng)抑制副作用[15,16]。既往胸椎旁阻滯多采用阻力消失法、神經(jīng)刺激儀或X線(xiàn)引導(dǎo),存在血?dú)庑氐葷撛陲L(fēng)險(xiǎn),有報(bào)道[17]盲法下進(jìn)行胸椎旁阻滯時(shí),其失敗率為10.7%~15%,不良事件的發(fā)生率為5%。在本研究中T組未出現(xiàn)明顯的血?dú)庑氐炔涣挤磻?yīng),主要原因是超聲引導(dǎo)下的胸椎旁阻滯較傳統(tǒng)盲法穿刺能顯示胸膜等相關(guān)結(jié)構(gòu),并可觀察針尖位置,做到實(shí)時(shí)引導(dǎo),更加安全。同時(shí)可根據(jù)注射藥物的分布,調(diào)整針尖位置,做到精確注射,與以往依靠大劑量的藥物彌散來(lái)達(dá)到阻滯效果相比,減少藥物劑量,安全性明顯提高[18]。

        本研究不足之處在于帶狀皰疹有一定的自愈性,可能對(duì)研究結(jié)果有干擾,同時(shí)本研究對(duì)遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病人追蹤研究不足,有待于后期大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)一步研究。

        綜上所述,超聲引導(dǎo)下胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯較單純皮內(nèi)阻滯治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛療效更確切,無(wú)明顯的不良反應(yīng),是一種治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛安全有效的方法。

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