鄢 毅 朱夢(mèng)葉 曹譯文 顧麗麗 曹新添 張學(xué)學(xué)△ 張達(dá)穎△

（1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006；2南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生院，南昌 330006）

帶狀皰疹是疼痛科的常見(jiàn)疾病，在韓國(guó)2011年其發(fā)病率為10.4/1 000人，隨著年齡的增加發(fā)病率升高，60歲以上人群年發(fā)病率達(dá)22.4/1 000人[1]。胸背部是帶狀皰疹最常累及的區(qū)域，占總病例數(shù)的50%～70%[2]，大多數(shù)病人受累皮區(qū)的皰疹通常伴隨疼痛。急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛是指帶狀皰疹病程小于1月的神經(jīng)痛，嚴(yán)重的急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛影響病人日?；顒?dòng)及睡眠，需要大量鎮(zhèn)痛藥物的使用，如果早期不能得到良好的診治，則可發(fā)展為更頑固的帶狀皰疹后神經(jīng)痛[3]。

胸椎旁阻滯、皮內(nèi)阻滯已被證實(shí)對(duì)帶狀皰疹性神經(jīng)痛有治療作用[4,5]，隨著超聲在臨床的應(yīng)用普及，有創(chuàng)操作朝著可視化、精確化的方向發(fā)展，安全性有了顯著提高[6]，本研究通過(guò)比較超聲引導(dǎo)下胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯與單純皮內(nèi)阻滯在治療急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛的臨床觀察，為臨床應(yīng)用提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究方案經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)討論審議通過(guò)，編號(hào)：(2016)醫(yī)研倫審第(60)號(hào)，所有受試者簽署知情同意書(shū)。選擇2017年1月至2018年1月我科確診并收住入院的胸背部急性期頓挫型[3]帶狀皰疹性神經(jīng)痛病人60例，皮損區(qū)域輕觸碰可感疼痛難忍視為痛覺(jué)過(guò)敏陽(yáng)性，皮損區(qū)觸碰無(wú)誘發(fā)痛為痛覺(jué)過(guò)敏陰性。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯組（T組）和單純皮內(nèi)阻滯組（P組），每組30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病史＜1月，皰疹區(qū)創(chuàng)面已修復(fù)；視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS) ＞ 6分；病變部位T2-10神經(jīng)支配區(qū)域。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全；凝血功能異常；穿刺部位感染；存在精神疾病及智力障礙者。

2.治療方式

（1）基礎(chǔ)藥物治療

根據(jù)帶狀皰疹中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[3]所有病人均靜脈滴注牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂(lè)平）（7.2 IU，每日1次）、彌可保（0.5 mg，每日1次）共14天。輔以口服伐昔洛韋（每次0.5 g，每日3次，共7天）、加巴噴?。ǖ?天300 mg，每日1次；第2天300 mg，每日2次；第3天300 mg，每日3次，可根據(jù)疼痛程度逐漸增加加巴噴丁劑量，不超過(guò)每日極量1 800 mg），維持4周后緩慢減量。

（2）阻滯治療

P組：連接心電監(jiān)護(hù)，在病人疼痛明顯區(qū)域及皮膚痛覺(jué)過(guò)敏區(qū)用27G針頭行皮內(nèi)注藥，進(jìn)針深度約為0.1 cm，每個(gè)皮丘注入1～2 ml藥液，以皮膚出現(xiàn)橘皮樣變?yōu)闇?zhǔn)，以進(jìn)針點(diǎn)呈扇形注射[7]，治療后給予輸液貼覆蓋。注射鎮(zhèn)痛藥液配方：[復(fù)方倍他米松注射液（得寶松）1 ml+維生素B62 ml+維生素B121 ml+2%利多卡因注射液4 ml+氯化鈉注射液12 ml，共20 ml]，每7 d皮內(nèi)阻滯治療1次，3次為1個(gè)療程。

T組：所有病人在P組皮內(nèi)阻滯基礎(chǔ)上同期聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯，每7 d阻滯治療1次，3次為1個(gè)療程。具體操作：根據(jù)皰疹皮損區(qū)定位支配神經(jīng)，病人取俯臥位，采用飛利浦彩超iU Elite超聲診斷系統(tǒng)高頻探頭(5～12 MHz)，探頭套以無(wú)菌貼膜，背部皮膚消毒，首先探頭矢狀位放置于胸椎棘突定位標(biāo)記擬穿刺的胸椎節(jié)段，利用旁矢狀切面計(jì)算橫突長(zhǎng)度，鑒別肋骨和胸膜，旋轉(zhuǎn)探頭平行于肋間隙，即可定位胸椎旁間隙（見(jiàn)圖1），采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺[8]，回抽無(wú)血和氣后每個(gè)間隙注入鎮(zhèn)痛藥液（配伍同P組）5 ml。注藥后可見(jiàn)胸膜附近液性暗區(qū)（見(jiàn)圖2）。

圖1 超聲下胸椎旁

圖2 注藥后可見(jiàn)胸膜附近液性暗區(qū)

3.療效評(píng)價(jià)

（1）兩組病人分別在治療前及第1、2、4、6周（出院后門(mén)診隨訪(fǎng)），采用VAS判斷疼痛程度：0分為完全無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛，不影響工作、生活；4～6分：中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10 分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活，由病人根據(jù)自身疼痛程度自行選定。

（2）兩組病人分別在治療前及治療第1、2、4、6周，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)，從入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠效率、睡眠障礙、自評(píng)睡眠質(zhì)量、催眠藥物應(yīng)用及日間功能7個(gè)維度，問(wèn)卷調(diào)查治療前后睡眠質(zhì)量，計(jì)算PSQI值。每個(gè)維度按0～3計(jì)分，累計(jì)各維度得分即為PSQI 總分（0～21分），PSQI總分越高表示睡眠質(zhì)量越差[9]。

（3）記錄治療過(guò)程中兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

（4）記錄在治療12周后電話(huà)隨訪(fǎng)各組VAS評(píng)分＞ 3分病人例數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，符合正態(tài)分布兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料

兩組病人在性別、年齡、病程、痛覺(jué)過(guò)敏、神經(jīng)定位節(jié)段、VAS及PSQI評(píng)分上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 兩組病人一般資料比較(n = 30,±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(n = 30,±SD)

組別平均年齡（歲）性別（男/女）痛覺(jué)過(guò)敏（陽(yáng)/陰）病程（天）神經(jīng)定位節(jié)段VASPSQI T65.11±3.0114/1621/920.12±5.012.42±1.246.87±0.6515.80±1.62 P64.31±4.3312/1824/621.25±4.212.58±0.986.93±0.8316.13±1.87

2.兩組病人治療前后疼痛程度的差異

治療后兩組的VAS較治療前都有明顯的下降，且治療后T組每個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的VAS較P組都有明顯的降低（P＜0.05，見(jiàn)表2）。治療12周后隨訪(fǎng)，T組VAS ＞ 3分病人2例低于P組8例(P= 0.08)。

表2 兩組病人治療前后的VAS比較(n = 30,±SD)

表2 兩組病人治療前后的VAS比較(n = 30,±SD)

*P＜0.05，與P組比較

治療后周數(shù)1周2周4周6周T6.87±0.65 4.54±0.82* 2.67±0.71* 1.63±0.59* 1.23±0.55*P6.93±0.835.79±0.773.53±0.972.47±0.621.96±0.45組別治療前

3.兩組病人治療前后PSQI的差異

治療后兩組的PSQI較治療前都有明顯的下降，且治療后T組每個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的PSQI較P組都有明顯的降低（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組病人治療前后的PSQI比較(n = 30,±SD)

表3 兩組病人治療前后的PSQI比較(n = 30,±SD)

*P＜0.05，與P組比較

治療后周數(shù)1周2周4周6周T15.80±1.62 12.46±1.90* 9.56±2.37* 7.96±2.31* 6.93±2.09*P16.13±1.8713.63±2.0511.90±2.499.73±2.458.47±2.24組別治療前

4.不良反應(yīng)

T組有1例病人治療后出現(xiàn)短暫氣促、胸悶，平臥吸氧后緩解，無(wú)血?dú)庑亍⒏腥镜炔涣挤磻?yīng)，P組治療中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

討 論

急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛是潛伏于脊髓背根神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活并大量復(fù)制增殖，在周?chē)杏X(jué)神經(jīng)和該神經(jīng)所支配的單側(cè)皮區(qū)發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，引起呈帶狀分布的簇集水皰并伴自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)異常[10]。本研究所有研究對(duì)象屬于高齡、重度疼痛、睡眠嚴(yán)重受限病人，必須早期及時(shí)治療，避免發(fā)展為頑固的帶狀皰疹后神經(jīng)痛。藥物仍是急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛治療基礎(chǔ)，但效果不一，且老年病人多不能耐受頭暈、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)，因此目前多采用多種方式聯(lián)合治療，提高療效，減少藥物不良反應(yīng)。

P組皮內(nèi)阻滯治療6周后疼痛較治療前緩解，目前認(rèn)為皮內(nèi)阻滯治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的機(jī)制是抑制外周炎癥反應(yīng)，阻斷皮膚傷害性痛覺(jué)感受器的異常放電[11]。顧麗麗等[7]采用皮內(nèi)阻滯聯(lián)合口服藥物，治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，治療效果明顯優(yōu)于口服藥物組，同時(shí)可減少口服藥物的使用劑量。本研究結(jié)果顯示，T組VAS和PSQI值在每個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)都低于P組，治療效果明顯優(yōu)于P組。從解剖上看胸脊神經(jīng)向外移行成肋間神經(jīng)，肋間神經(jīng)發(fā)出分支支配周?chē)つw，帶狀皰疹病毒沿著神經(jīng)走行感染，形成帶狀皰疹皮損區(qū)，胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯，可做到對(duì)整個(gè)皰疹區(qū)神經(jīng)起始端與終末端的覆蓋治療。胸椎旁間隙為肋骨頭和肋骨頸之間的楔形區(qū)域，后壁為肋橫突韌帶，前側(cè)壁為壁層胸膜，內(nèi)側(cè)壁為椎體、椎間孔和椎間盤(pán)外側(cè)，胸椎旁間隙內(nèi)含剛從椎間孔發(fā)出的脊神經(jīng)前后支、交通支和交感鏈等[12]。我們將局麻藥、激素、維生素配伍注射到胸椎旁間隙，局麻藥可阻斷Na離子通道，破壞疼痛傳導(dǎo)的惡性循環(huán)；激素可消除神經(jīng)急性期炎癥，減少炎性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)刺激；維生素可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[6]。胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯一方面可緩解皮膚炎癥反應(yīng)，減少外周痛覺(jué)傷害性感受器的敏化，另一方面也可對(duì)背根神經(jīng)節(jié)C纖維傳輸產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用，阻止中樞敏化[13]。因此胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯是一種對(duì)受損的神經(jīng)組織的“內(nèi)外結(jié)合”的治療方式。王康等[14]采用胸椎旁臭氧注射聯(lián)合皮內(nèi)阻滯用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，效果明顯優(yōu)于單純皮內(nèi)注射，與本研究結(jié)果一致。在治療12周后隨訪(fǎng)結(jié)果顯示T組VAS ＞ 3分病人例數(shù)低于P組，也說(shuō)明胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯優(yōu)于單純皮內(nèi)阻滯。VAS ＞ 3分病人屬于中度疼痛，可遷延為頑固的帶狀皰疹后神經(jīng)痛，需要繼續(xù)治療，甚至進(jìn)一步的微創(chuàng)介入治療。

有研究顯示硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯效果相當(dāng)，但胸椎旁阻滯較硬膜外阻滯更加安全，且無(wú)明顯尿潴留、惡心、嘔吐及低血壓等交感神經(jīng)抑制副作用[15,16]。既往胸椎旁阻滯多采用阻力消失法、神經(jīng)刺激儀或X線(xiàn)引導(dǎo)，存在血?dú)庑氐葷撛陲L(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道[17]盲法下進(jìn)行胸椎旁阻滯時(shí)，其失敗率為10.7%～15%，不良事件的發(fā)生率為5%。在本研究中T組未出現(xiàn)明顯的血?dú)庑氐炔涣挤磻?yīng)，主要原因是超聲引導(dǎo)下的胸椎旁阻滯較傳統(tǒng)盲法穿刺能顯示胸膜等相關(guān)結(jié)構(gòu)，并可觀察針尖位置，做到實(shí)時(shí)引導(dǎo)，更加安全。同時(shí)可根據(jù)注射藥物的分布，調(diào)整針尖位置，做到精確注射，與以往依靠大劑量的藥物彌散來(lái)達(dá)到阻滯效果相比，減少藥物劑量，安全性明顯提高[18]。

本研究不足之處在于帶狀皰疹有一定的自愈性，可能對(duì)研究結(jié)果有干擾，同時(shí)本研究對(duì)遷延為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病人追蹤研究不足，有待于后期大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁聯(lián)合皮內(nèi)阻滯較單純皮內(nèi)阻滯治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛療效更確切，無(wú)明顯的不良反應(yīng)，是一種治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛安全有效的方法。