陳欣欣 阮昆鵬 張成勇 李繼鋒 王 曉

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科，開(kāi)封475000）

頸椎病單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)、全椎板切除術(shù)、頸前路椎間融合內(nèi)固定術(shù)后少數(shù)病人肩部疼痛、外展無(wú)力，被認(rèn)為是頸5 (C5) 神經(jīng)根損傷所致，多數(shù)病人遠(yuǎn)期預(yù)后良好，但是因病人疼痛較重，嚴(yán)重者可影響生活質(zhì)量，降低手術(shù)滿(mǎn)意度，如何能快速促進(jìn)該并發(fā)癥的恢復(fù)，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏確實(shí)有效的治療方法[1,2]。本研究將牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂(lè)平）[3]應(yīng)用于頸椎病術(shù)后C5神經(jīng)根損傷病人，改善疼痛、快速恢復(fù)肩外展力量，為頸椎病術(shù)后并發(fā)C5神經(jīng)根損傷的治療提供資料。

方 法

1.一般資料

選擇2014年1月至2017年6月在我院行單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)、全椎板切除術(shù)、頸前路椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療各型頸椎病病人共763例，其中64例術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根損傷，包括單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)31例，全椎板切除術(shù)25例，頸前路椎間融合內(nèi)固定術(shù)8例，發(fā)生在單側(cè)53例，雙側(cè)11例；本研究64例中32例行神經(jīng)妥樂(lè)平治療，男21例，女11例，年齡46～71歲，平均58.9歲，另外32例行復(fù)合維生素B治療，男18例，女14例，年齡44～74歲，平均56.6歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：64例病人表現(xiàn)為患肢外展和上舉不同程度受限，伴有肩部疼痛，均沒(méi)有對(duì)側(cè)上肢和雙下肢原有神經(jīng)損害加重的現(xiàn)象；排除頸椎病外傷后四肢癱或不全癱行手術(shù)治療病人；C5神經(jīng)根損傷24 h內(nèi)行CT和1.5TMRI證實(shí)沒(méi)有開(kāi)門(mén)后再關(guān)門(mén)現(xiàn)象、沒(méi)有新的脊髓異常信號(hào)出現(xiàn)。行患肢肌電圖(EMG)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)檢查：三角肌見(jiàn)少量自發(fā)電活動(dòng)，C5支配肌MEP潛伏期延長(zhǎng)，波幅下降。提示：C5神經(jīng)根損傷。所有病人經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)。

2.治療方法

A組：神經(jīng)妥樂(lè)平組給予神經(jīng)妥樂(lè)平針劑治療（日本臟器制藥株式會(huì)社，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JS20010017，批準(zhǔn)文號(hào)S20040070），7.2 NU+0.9%NS 100 ml，靜脈滴注每日1次，連續(xù)14天。

B組：復(fù)合維生素，3片，每日3次口服，連續(xù)14天；其他治療方法兩組保持相同。

4.評(píng)估指標(biāo)

根據(jù)Odom[4]頸椎病手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)比較兩組病人出院時(shí)手術(shù)滿(mǎn)意度；分別于C5神經(jīng)根損傷24 h內(nèi)、治療后14天、30天、60天、90天、6個(gè)月、9個(gè)月及隨訪至術(shù)后1年行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)和Lovett肌力測(cè)量，比較兩組病人疼痛和三角肌肌力的差異。取兩位醫(yī)生測(cè)量結(jié)果的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。VAS改善率=（C5神經(jīng)根損傷24 h內(nèi)VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分）/（10-治療后VAS評(píng)分）×100%。在治療第7天、14天化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，兩組間、組內(nèi)比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)，設(shè)P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均獲得隨訪，術(shù)后(18～90) h出現(xiàn)C5神經(jīng)根損傷，平均39.1 h，于術(shù)后(14～17) d出院，平均15.3 d，C5神經(jīng)根損傷的發(fā)生率4.67%。治療第7天、14天化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)未見(jiàn)異常，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)；兩組病人的年齡比較無(wú)明顯差異(P＞ 0.05)，出院時(shí)Odom手術(shù)滿(mǎn)意度評(píng)分之間的差異P= 0.008有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

兩組病人C5神經(jīng)根損傷24 h內(nèi)VAS評(píng)分、三角肌Lovett肌力，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，兩組治療14 d、30 d、60 d比較VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。比較兩組的Lovett肌力分級(jí)評(píng)分在14 d、30 d、60 d、90 d的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。神經(jīng)妥樂(lè)平組治療14 d改善率為85.7%，組內(nèi)比較，神經(jīng)妥樂(lè)平組60 d后VAS評(píng)分均小于1，90 d后肌力達(dá)到5級(jí)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

表1 兩組病人一般情況及Odom評(píng)分對(duì)比 (n = 32,±SD)

表1 兩組病人一般情況及Odom評(píng)分對(duì)比 (n = 32,±SD)

神經(jīng)妥樂(lè)平組復(fù)合維生素B組C5神經(jīng)根損傷出現(xiàn)時(shí)間（小時(shí)）38.8±15.439.6±23.3年齡（年）58.8±10.056.6±10.1住院時(shí)間（天）15.1±0.915.4±0.9 Odom評(píng)分1.6±0.73.0±0.8

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分變化 (n = 32,±SD)

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分變化 (n = 32,±SD)

*P ＜0.05，與復(fù)合維生素B組相比

24 h14 d30 d60 d90 d神經(jīng)妥樂(lè)平組9.00±0.272.81±0.44*1.38±0.32*0.88±0.23*0.56±0.15*復(fù)合維生素B組8.92±0.285.79±0.263.50±0.361.79±0.250.71±0.18

表3 兩組治療前后Lovett肌力變化 (n = 32,±SD)

表3 兩組治療前后Lovett肌力變化 (n = 32,±SD)

*P ＜0.05，與復(fù)合維生素B組相比

24 h14 d30 d60 d90 d神經(jīng)妥樂(lè)平組2.00±0.273.75±0.25*4.6±0.18*4.88±0.13*5.0*復(fù)合維生素B組1.85±0.342.71±0.283.0±0.314.00±0.314.43±0.20

討 論

1961年Scoville[5]首次報(bào)道了行頸椎板切除術(shù)后并發(fā)神經(jīng)根損傷，頸椎生理曲度前突，一般情況頸5椎體位于頸椎生理前突的頂點(diǎn)，其所對(duì)應(yīng)的C5神經(jīng)根也位于前突的頂點(diǎn)，在頸椎的各種椎管擴(kuò)大的手術(shù)后，C5神經(jīng)根向后側(cè)的位移最多，導(dǎo)致不同程度的造成術(shù)后C5神經(jīng)根的牽拉，所以C5神經(jīng)根損傷多見(jiàn)。C5神經(jīng)根損傷主要表現(xiàn)為不同程度三角肌癱和（或）伴有頸肩部疼痛， C5神經(jīng)根較其他頸神經(jīng)根短，且位于頸椎生理曲度的頂點(diǎn)是出現(xiàn)C5神經(jīng)根損傷主要原因。Nobuhiro[6]應(yīng)用經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位對(duì)62位病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)，術(shù)中所有病人MEP幅度沒(méi)有顯著降低，未發(fā)現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根的損傷，術(shù)后有3位病人出現(xiàn)C5神經(jīng)根損傷，認(rèn)為椎板成形術(shù)后C5神經(jīng)根損傷是頸椎減壓手術(shù)的并發(fā)癥，與術(shù)中脊髓或神經(jīng)根損傷無(wú)關(guān)。頸椎病病人術(shù)前神經(jīng)根在椎管內(nèi)的長(zhǎng)度、角度與脊髓曲度相互適應(yīng)，很少有神經(jīng)根受牽拉的癥狀，行頸椎減壓術(shù)后，頸脊髓向后漂移，改變了神經(jīng)根與脊髓曲度相互適應(yīng)的狀態(tài)，加上椎間孔退變，很容易使神經(jīng)根卡壓于椎間孔周?chē)纬伤ㄏ敌?yīng)，造成神經(jīng)根損傷，出現(xiàn)神經(jīng)根損傷[7]。 Chiba等[8]報(bào)道15例術(shù)后發(fā)生階段性運(yùn)動(dòng)癱瘓病人，術(shù)后頸椎MRI都出現(xiàn)了高信號(hào)區(qū)，推測(cè)高信號(hào)區(qū)可能代表了頸髓減壓后脊髓血流迅速再灌注，充血引起脊髓再灌注性損傷。有學(xué)者[9]分析了單開(kāi)門(mén)(9.6%)和雙開(kāi)門(mén)(1.4%)椎管擴(kuò)大成形術(shù)后C5神經(jīng)根損傷發(fā)病率，指出：?jiǎn)伍_(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)不對(duì)稱(chēng)減壓造成脊髓不平衡的旋轉(zhuǎn)是術(shù)后C5神經(jīng)根損傷高發(fā)的原因。隨著對(duì)這一并發(fā)癥進(jìn)一步的研究，越來(lái)越的研究結(jié)果表明頸椎病術(shù)后并發(fā)C5神經(jīng)根損傷是多種因素共同作用的結(jié)果，針對(duì)不同病因綜合應(yīng)用藥物及外科技術(shù)治療，可取得良好的效果。

O' Tool[10]提出對(duì)術(shù)后C5神經(jīng)根損傷病人采用椎間孔切開(kāi)進(jìn)行治療，認(rèn)為可以很快并徹底緩解病人臨床癥狀。雖然切開(kāi)椎間孔可以治療C5神經(jīng)根牽拉，但是可能形成術(shù)后頸椎不穩(wěn)和后凸畸形，意味著遠(yuǎn)期更嚴(yán)重的脊髓損害。文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)病人通過(guò)應(yīng)用激素、神經(jīng)保護(hù)藥物，臥床休息，頸圍制動(dòng)，患肢功能鍛煉后可較快恢復(fù)，一般在1年內(nèi)癥狀明顯改善；恢復(fù)所需時(shí)間與肌肉麻痹的嚴(yán)重程度成正比[11]。神經(jīng)妥樂(lè)平是一種非蛋白生理活性物質(zhì)，其成分從牛痘免疫病毒疫苗接種家兔的真皮中分離提取，副作用輕微，具有鎮(zhèn)痛[10]、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能紊亂、修復(fù)細(xì)胞損傷的作用[12]，能夠改善神經(jīng)病理性疼痛，抑制下丘腦神經(jīng)元的異常放電，促進(jìn)神經(jīng)軸突形成，通過(guò)激活細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶發(fā)揮保護(hù)缺氧狀態(tài)下的神經(jīng)元的作用，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，同時(shí)還具有調(diào)節(jié)免疫的作用[13]。Ryohei[14]指出神經(jīng)妥樂(lè)平的鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)激活下行疼痛抑制系統(tǒng)發(fā)揮作用，可增加5-HT的釋放量，使后角神經(jīng)元超級(jí)化，抑制疼痛沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)[15,16]。同時(shí)也作用于α2-腎上腺素受體和5-HT3系統(tǒng)，另外，在脊髓背側(cè)角還可通過(guò)5-HT3受體，激活抑制性神經(jīng)元GABA發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有學(xué)者研究神經(jīng)妥樂(lè)平能促成纖維母細(xì)胞瘤細(xì)胞腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(BDNF) 表達(dá)，且呈時(shí)間依賴(lài)性和劑量雙向性，不改變細(xì)胞形態(tài)和存活情況[17]。神經(jīng)妥樂(lè)平能提高神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)的表達(dá)，而NGF 可以刺激交感神經(jīng)元和感覺(jué)神經(jīng)元的分化和生存[18]，但是神經(jīng)妥樂(lè)平不受納洛酮的拮抗影響，也不影響前列腺素合成，所以以鎮(zhèn)痛作用不同于阿片類(lèi)、非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物[19]。

本次研究神經(jīng)妥樂(lè)平組治療14 d后VAS評(píng)分平均值明顯減低，改善率達(dá)85.7%，三角肌肌力(Lovett)治療30天后大于4級(jí)；與復(fù)合維生素B組相比明顯減輕疼痛、縮短C5神經(jīng)根損傷恢復(fù)時(shí)間，提高手術(shù)滿(mǎn)意度，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，由于頸椎病術(shù)后C5神經(jīng)根損傷發(fā)病率低，病例少，隨訪時(shí)間短，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效的觀察；神經(jīng)妥樂(lè)平劑量、應(yīng)用時(shí)間與臨床療效的具體關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。