上一期圖說中提到“尼德蘭畫派的大師們特別鐘愛醫(yī)生與病人這一題材,而在許多作品中,盛著琥珀色尿液的玻璃燒瓶幾乎成了醫(yī)生的‘標(biāo)配”,這絕不是嘩眾取寵信口開河,而是可以通過大量圖像加以證明的事實(shí)。本期就繼續(xù)這一話題并力求拓展到更廣闊的時(shí)空。
小特尼爾斯(David Teniers the Younger,1610—1690)是一位出色的法蘭德斯風(fēng)俗畫家,封二之圖1是他的作品《檢查尿樣的鄉(xiāng)村醫(yī)生》:在一間簡(jiǎn)陋的農(nóng)舍里,鄉(xiāng)村醫(yī)生一邊觀察瓶中的尿樣,一邊對(duì)照醫(yī)書診斷病情;站在他身邊的是一位愁容滿面的村婦,手臂上挎著的籃子也許就是盛放尿瓶的。上一期我們已經(jīng)介紹過德奧(Gerrit Dou,1613—1675)的兩幅構(gòu)圖幾乎一致的《醫(yī)生》,封二之圖2是他的又一作品,場(chǎng)面則要大得多(這里顯示的只是局部):在一間豪華的客廳里,衣著光鮮的醫(yī)生對(duì)著窗外照進(jìn)來的光線檢視尿樣;他的病人是個(gè)女性水腫病患者,這一點(diǎn)從她蒼白浮腫的臉部可以反映出來。病人身邊還有兩位女性,一個(gè)正在服侍她進(jìn)藥應(yīng)該是女仆或親友,另一個(gè)跪在膝前哭泣的可能是其女兒。水腫的病因很多,腎炎、妊娠都有可能,水腫病人的尿液有什么特點(diǎn)則無從知曉。
15—16世紀(jì)西方出版的一些醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中,也有醫(yī)生通過觀察尿液診斷病情的插圖,例如圖3這幅版畫,作者是蓋爾(Johann Gelle,1580—1625)和潘德仁(Egbert van Panderen,1581—1637?)。畫面中作為醫(yī)生的上帝一手捏著小藥瓶,一手握著尿瓶子,在他巨大身形背后有三組人物:左右兩側(cè)的床上躺著病人,周圍是醫(yī)生、護(hù)士與親屬,左前方的一個(gè)女人則在火爐前烘烤清洗過的繃帶。值得注意的是,醫(yī)生(或上帝)腳下擺放著醫(yī)書、藥草和多種醫(yī)療器械,更有一個(gè)盛放尿瓶的精致草籃。
通過驗(yàn)?zāi)颍?dāng)時(shí)的醫(yī)生似乎能夠鑒別某些特殊的疾病。大航海時(shí)代之后,性病開始在歐洲流行,圖4是一本醫(yī)學(xué)書(Bartholomaeus Steber,A Malafranczos morbo gallorum praeservation ac cura,Vienna,1498)的封面插圖,由一個(gè)名叫威切林(Hans Wechtlin)的畫家所作,這可能是最早描繪花柳病患者體征的圖像:赤身裸體的兩名患者遍體膿瘡,其中女患者躺在床上,醫(yī)生正在觀察其尿液;男患者坐在旁邊,醫(yī)生在給他涂抹藥膏,一男一女兩位病人放在一起暗示病情與不潔的性活動(dòng)有關(guān)。圖5源自另一本醫(yī)書(Hans von Gersdorff, Feldtbuch der Wundartzney, Strasszburg,1517):醫(yī)生正在診斷麻風(fēng)病人,雙手觸摸病人的頭顱,旁邊也有人端著尿罐子。
醫(yī)生與女病人是西方許多畫家喜歡的題材,圖6、圖7都有手持尿瓶的醫(yī)生為女患者診斷的情景,病因也有所交代,分別是精神病性質(zhì)的相思和貧血。
圖8中的醫(yī)生看起來生意很好,候診的病人絡(luò)繹不絕,他的臺(tái)前與身后木架上擺滿了尿樣。圖9已是18世紀(jì)中葉的作品,畫中人更像是位藥劑師或研究者而非門診醫(yī)生,獨(dú)自一人在書房里端詳尿樣,身前攤著的大書像是植物圖譜。
通過驗(yàn)?zāi)騺碓\斷病因的最有趣例子是鑒別糖尿病,這里醫(yī)生不僅要觀察尿液的顏色與清濁,還需要鼻嗅口嘗。據(jù)說希波克拉底(Hippocrates,約公元前460—約公元前370 年)就嘗過病人的尿液,但沒有關(guān)于病因的具體記載。蓋倫(Claudius Galen,129—200?)記錄了兩則疑似糖尿病的例子,其癥狀是尿頻與口渴。公元1—2世紀(jì)的塞爾蘇斯(Celsus)、阿勒特烏斯(Aretaeus)也都描述了類似的病狀,后者還以diabetes(原意“倒酒器”,即今日廣義的“糖尿病”)為之命名。最早論及病人尿甜這一癥狀的可能是公元5—6世紀(jì)的印度醫(yī)生,成書年代不詳?shù)摹蛾^邏迦集》和著名的阿輸吠陀醫(yī)典《妙聞集》中稱有種病人的尿液是甜的,灑在地上會(huì)吸引螞蟻,還提到這種病與久坐、肥胖、飲食不當(dāng)有關(guān)。
中醫(yī)講究“望”“聞”“問”“切”,前三項(xiàng)都應(yīng)該涉及便溺。長沙馬王堆出土的西漢帛書《五十二病方》中,有“病脞瘦,多弱(溺),耆(嗜)飲”的句子,被有些專家解讀為糖尿病癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“消渴”“消癉”等病名,臨床表現(xiàn)為口渴、便頻、疲乏、消瘦等,主肺燥和腎虛,但是沒有提到尿液的顏色、氣味、味道等,上述癥象也不一定全是糖尿病患者獨(dú)有。有些人將后世醫(yī)家對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的解讀與其文本混淆,認(rèn)定“消渴”就是糖尿病是欠妥的。明確提到某些病人尿甜的中醫(yī)文獻(xiàn)是唐代王燾(約670—755)的《外臺(tái)秘要》,內(nèi)稱“消渴者……每發(fā)即小便至甜”;又引《古今錄驗(yàn)》:“渴而飲水多,小便數(shù)有脂, 似麩片甜者?!蓖鯛c供職尚書、門下二省,長期執(zhí)掌弘文館的圖籍方書,上文是否受到印度醫(yī)學(xué)的影響不好說。明洪武年間成書的《普濟(jì)方》稱消渴病人的尿“如濃油,上有浮膜,味甘甜如蜜?!碧拼鷮O思邈(541—682)的《千金翼方》、明代李時(shí)珍(1518—1593)的《本草綱目》等書都記載了多種和人尿有關(guān)的藥方。顯然許多中國古代醫(yī)生是嘗過尿液的,只是國人不曾使用透明的玻璃容器(中國古代是否有玻璃此處不論),也就沒有西方古代醫(yī)生那樣以尿瓶子來標(biāo)榜職業(yè)的傳統(tǒng)。
有一個(gè)旁證說明中國古代醫(yī)生也有嘗尿的,那就是嘗糞示忠示孝的故事。有人認(rèn)為這種傳統(tǒng)源自印度,南宋趙汝適(1170—1231)《諸蕃志》就提到南毗國人嘗糞診病,印度醫(yī)學(xué)中確有大量以糞尿等穢物入藥的內(nèi)容。可以推斷,既然大便都嘗,小便更不在話下了。相傳成書于漢代的《吳越春秋》有范蠡建議勾踐嘗糞的故事,提到病人糞便味道順應(yīng)節(jié)氣則生,反之則亡。元代輯成的《二十四孝》托名南齊名士庾黔婁為生病的父親嘗糞,糞苦則佳,糞甜則憂。明清以降嘗糞的記錄屢見不鮮,甚至成為太醫(yī)院為帝王診斷病情的手段,這里就不詳述了。
中醫(yī)對(duì)驗(yàn)?zāi)虻囊粋€(gè)創(chuàng)造是利用染帛或染紙來觀察黃疸病人服藥后的療效,首見于晉代葛洪(283—343)的《肘后備急方》,后又有王燾《外臺(tái)秘要》等加以詳論。其法是將白色的帛或紙浸到病人尿液中,晾干后觀察并比較每日的顏色變化,從而判斷服藥效果或決定次日的用藥量。這可以說是現(xiàn)代染色試紙檢驗(yàn)的先聲。
回到西方醫(yī)學(xué),17世紀(jì)后半葉人們對(duì)糖尿病機(jī)理的認(rèn)識(shí)不斷深化。英國醫(yī)生威利斯(Thomas Willis,1621—1675)提出糖尿病是一種血液病而非腎臟病。蘇格蘭醫(yī)生庫倫(William Cullen,1710—1790)將diabetes分成尿崩癥(diabetes insipidus)與糖尿?。╠iabetes mellitus)兩類,前者的尿液是無味的。1776年庫倫的學(xué)生多布森(Matthew Dobson,1732—1784)發(fā)表論文“糖尿的本質(zhì)”(Nature of the urine in diabetes),指出糖尿病與血糖的關(guān)系。1815年法國化學(xué)家謝弗勒爾(Eugene Chevreul,1786—1889)發(fā)現(xiàn)糖尿里的糖是葡萄糖,15年后他又發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血液里含有葡萄糖,至此與糖尿病有關(guān)的甜性物質(zhì)才被搞清楚。1901年有人注意到死于糖尿病的患者胰島細(xì)胞發(fā)生變化。1921年加拿大的班廷(Frederick Banting,1891—1941)等人發(fā)現(xiàn)了胰島素,6個(gè)月后即應(yīng)用于臨床,療效明顯,成為糖尿病治療史上一個(gè)里程碑。
與此同時(shí),尿液分析的技術(shù)也不斷發(fā)展,物理與化學(xué)手段逐漸取代醫(yī)生個(gè)人的感官判斷。1660年德國人塔切里斯(Otto Tachenius,1610—1680)利用石蕊試紙檢測(cè)尿液的酸堿度。1673年荷蘭人德克斯(Frederick Dekkers,1644—1720)利用加熱醋酸測(cè)定尿液中的蛋白成分。1787年意大利人莫拉伯里(Francesco Marabelli,1761—1846)用硝酸法檢測(cè)尿中的膽紅素。1790年蘇格蘭人霍姆(Francis Home,1719—1813)用硝酸法檢測(cè)水腫病人尿液中的蛋白。1827年英國人伯賴特(Richard Bright,1789—1858)用加熱法檢測(cè)腎病患者尿液中的蛋白。1880年英國人帕維(Frederick William Pavy,1829—1911)基于酸沉淀原理發(fā)明了測(cè)定尿蛋白的藥片。1883年英國人奧利弗(George Oliver,1841—1915)發(fā)明附有高濃度試劑的濾紙,極大簡(jiǎn)化了尿液分析的程序;不久他發(fā)明的測(cè)定尿蛋白、尿葡萄糖的藥片大量進(jìn)入市場(chǎng)。到了20世紀(jì)初,尿液分析已成為內(nèi)科醫(yī)生臨床檢驗(yàn)的一種常規(guī)操作。生物化學(xué)、免疫學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)的成果相繼被引入到尿液分析與疾病檢測(cè)中來,現(xiàn)代尿檢技術(shù)與數(shù)百年前西方醫(yī)生賴以謀生的手段已不可同日而語。
在這種情況下,通過看、聞、嘗等手段來檢驗(yàn)?zāi)蛞旱淖龇ㄒ殉擅魅拯S花,藝術(shù)家對(duì)醫(yī)生驗(yàn)?zāi)虻膱?chǎng)景也不再感興趣;偶有表現(xiàn),多半帶著詼諧嘲諷的意味,風(fēng)靡了數(shù)百年的尿瓶子成了庸醫(yī)的象征。本期封面就是一個(gè)19世紀(jì)的驗(yàn)?zāi)蜥t(yī)生的石版圖像,是法國畫家瓦提爾(Charles ?mile Wattier,1800—1868)的作品:一個(gè)大腹便便的卡通型人物,正在端詳手中燒瓶里的尿液;架在前額上的眼鏡表明他是個(gè)老花眼,或者暗示他的目力不可靠,或者嘲諷他是個(gè)不合時(shí)宜的老古董。原圖上有題名“驗(yàn)?zāi)蜥t(yī)生”,下面還有兩行小字:“哦上帝,多么熱,多么燒!這個(gè)病人身體都發(fā)黃了,不過他的糟糕體質(zhì)不能接受來自西南方向的風(fēng)。”
封三上的兩幅畫也都是法國19世紀(jì)的作品。圖10的作者叫郎古姆(Langlumé),畫上方的圖題似乎可以理解成“咨詢醫(yī)生”(La Consultation):圖中一位婦人握著手絹,關(guān)切地詢問丈夫的病情,戴著大禮帽、身著外套、腳蹬長筒靴的丈夫坐在沙發(fā)里昏昏欲睡;醫(yī)生的形象還是那種16世紀(jì)的圖式,一手舉著尿瓶一手指向桌子上的醫(yī)書。圖下的法文是兩個(gè)人的對(duì)話——
醫(yī)生:希波克拉底說有救。
婦人:我不認(rèn)識(shí)他,先生,但是可別毀了我!
圖11更是諷刺味十足,作者是個(gè)有名的版畫家弗里森(Gustave Frison,1800—1899)。畫中病人高臥在床,看樣子病得不輕,女仆端著他的屎尿盆子,嫌惡地側(cè)過臉來;而忠于職業(yè)操守的醫(yī)生全神貫注地看著、聞著盆里的穢物,豎起的食指如同老饕在品嘗佳肴。圖下依然是兩人的對(duì)話——
醫(yī)生:太好了,太好了,非常好!一切都好,真棒,不能比這個(gè)再好了。
女仆:如果先生需要叉子,直接吩咐就是了。
中國古代醫(yī)生以“懸壺濟(jì)世”標(biāo)榜,那個(gè)“壺”當(dāng)然不是尿壺,而是“瓠”或“葫”的通假字,也就是葫蘆,所以江湖郎中身上和藥鋪門前總要掛個(gè)藥葫蘆。而在西方,中世紀(jì)以迄文藝復(fù)興之后的歐洲各地,尿瓶子似乎成了內(nèi)科醫(yī)生的一個(gè)標(biāo)識(shí);只是到了18世紀(jì)以后,靠感官驗(yàn)?zāi)虿懦闪擞贯t(yī)的象征和被人嘲諷的笑料。
致謝 廖育群教授、詹嘉玲(Catherine Jami)教授、陳琦博士對(duì)本文撰寫提供了寶貴幫助,謹(jǐn)此致謝。
參考資料
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(撰稿 夢(mèng)隱)