文·顧生旺（中國人民解放軍第82醫(yī)院 感染內(nèi)科）

指南都說乙肝病毒攜帶者不需要治療，怎么一查就是肝癌？怎么防止乙肝病毒攜帶者發(fā)生肝癌，請您從一個典型病例來圍觀思考。

典型病例：男，56歲福建泉州人，母嬰傳播乙肝，無任何不適，曾查肝功能正常，此后就很少檢查，自己認(rèn)定健康病毒攜帶，從未抗病毒治療，做房地產(chǎn)工程開發(fā)，應(yīng)酬多，長期吸煙飲酒熬夜。2018年6月因朋友患肝癌，在我院PETCT檢查未見肝占位，半年后出現(xiàn)肝區(qū)不適，2018年12月初B超與MRI增強掃描發(fā)現(xiàn)巨大肝癌10×11cm，肝癌肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移；已經(jīng)從上海轉(zhuǎn)濟南接受肝移植2月，目前情況穩(wěn)定。

討論：

本病例雖然攜帶乙肝病毒，但從未抗乙肝病毒治療，也沒有定期檢查肝功，AFP和肝臟超聲，長期不注意身體保養(yǎng)，半年前PETCT檢查正常，半年后已發(fā)展到巨塊型肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，即使行肝移植，生存期也不樂觀。筆者曾在上?！陡闻K》雜志報告一例阿德福韋酯治療26個月發(fā)生快速進展且AFP低水平的肝癌1例，說明長期病毒攜帶，30歲以后，隨著年齡增加，發(fā)生肝癌的機率增加且發(fā)展速度加快，值得乙肝朋友與醫(yī)生關(guān)注并引起重視。

1、肝功能檢查至少3個月一次，不定期查肝功能的所謂健康攜帶是主觀臆斷，眾多指南對乙肝抗病毒指征趨向放寬，恩替卡韋與替諾福韋酯等強效抗病毒藥的可及性，也為控制高復(fù)制病毒水平，預(yù)防肝硬化肝癌提供了很好的武器。筆者呼吁對于母嬰傳播乙肝尤其是不良家族聚集性乙型肝炎（家族中有乙肝相關(guān)肝硬化或肝癌等去世者），無論ALT正常還是輕度升高，必須盡早且長期堅持抗病毒治療并督促患者注意自我保養(yǎng)，尤其要禁煙禁酒不熬夜。假如把乙肝病毒對肝臟的破壞比作小螞蟻啃樹，天長地久，日積月累，大量病毒在肝細胞內(nèi)形成毛玻璃樣沉積，大量肝組織病理檢查證明所謂病毒攜帶者中有35%左右有輕度炎癥壞死甚至少數(shù)人已發(fā)展到肝硬化。絕不應(yīng)等到40歲后再考慮肝組織學(xué)檢查決定是否抗病毒，應(yīng)該把年齡提前到30歲前開始正規(guī)抗病毒治療，有可能減少或延緩肝癌的發(fā)生。

2、加強有效抗乙肝病毒對減少肝硬化肝癌及肝功能衰竭的科普宣傳力度，五種態(tài)度不可取！第一，絕對主義者，認(rèn)為只要是藥都有三分毒，特別是看藥品說明書后更害怕增加肝臟負(fù)擔(dān)，拒絕抗病毒；第二，恐怖主義者，害怕吃了抗病毒藥就停不下來或發(fā)生耐藥變異，拒絕抗病毒；第三，理想主義者，一心等待乙肝特效藥，期望短期治愈乙肝，遲遲不抗病毒；認(rèn)為停了抗病毒藥乙肝會復(fù)發(fā)，還不如不吃；第四，片面主義者，堅信“中藥治本，西藥治標(biāo)”的流行說法，寧可選擇中藥治療，不接受簡單方便的西藥抗病毒；第五，投機主義者，臨床經(jīng)常碰到乙肝甚至肝硬化患者長期抗病毒治療，病情穩(wěn)定數(shù)年，就開始折騰，想通過中藥治療停抗病毒藥，不少農(nóng)村老中醫(yī)都會主動讓患者?？共《舅?，不知道也不害怕停藥后會發(fā)生病情加重甚至重肝引起生命危險，后果非常嚴(yán)重。

3、乙肝攜帶者都容易發(fā)生肝癌，抗病毒20多年來，重肝發(fā)生明顯減少，乙肝群體壽命明顯延長，但乙肝發(fā)病者與有家族肝癌史者，仍有相當(dāng)部分人拒絕抗病毒治療，臨床醫(yī)生一定要深入細致的做思想工作。筆者有一位30歲的青海肝友，乙肝發(fā)病住院時，總膽紅素130μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于1000U/L，只用復(fù)方甘草酸苷，九味肝泰等。我們的經(jīng)驗，如果乙肝發(fā)病較重時，積極抗病毒治療，很可能會短期實現(xiàn)臨床治愈；另一患者，母親肝癌去世，妹妹40歲已經(jīng)肝癌二年，雖然經(jīng)過多次勸說，家人溝通，他自己還是堅持拒絕抗病毒治療，也不檢查并且生活不規(guī)律，長期勞累。這樣長期下去，不注意保養(yǎng)與生活不規(guī)律對病情發(fā)展起到不可低估的作用。