文·莫志碩（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 感染科）

慢乙肝的危害

HBV感染人體后并不一定發(fā)生炎癥，很多出生時(shí)就感染了HBV的嬰幼兒以及兒童，即使體內(nèi)有大量的HBV，由于自身免疫系統(tǒng)尚未足夠強(qiáng)大，仍然可與HBV和諧共處，該人群中大多數(shù)患者并無(wú)肝功能異常。隨著年齡的增長(zhǎng)，到了青壯年時(shí)期，人體的免疫系統(tǒng)增強(qiáng)后，便可能會(huì)對(duì)HBV進(jìn)行清除。由于HBV藏匿于肝臟細(xì)胞內(nèi)，殺傷病毒的過(guò)程就會(huì)引起肝臟細(xì)胞的損傷，產(chǎn)生肝臟炎癥。當(dāng)這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)變?yōu)槌志脩?zhàn)時(shí)，慢乙肝患者的肝功能就會(huì)出現(xiàn)反反復(fù)復(fù)或者持續(xù)的異常。

在肝臟組織結(jié)構(gòu)上就是隨著肝臟炎癥的持續(xù)，肝臟細(xì)胞反復(fù)壞死，纖維組織大量增生，包繞著新生的肝臟細(xì)胞，形成肝硬化結(jié)節(jié)，也就演變?yōu)楦斡不?jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，無(wú)特效治療的情況下，慢乙肝患者5年進(jìn)展為肝硬化的比例為12%～20%。

發(fā)展到肝硬化之后，由于早期的肝臟結(jié)構(gòu)改變尚不嚴(yán)重，患者殘存的肝細(xì)胞仍足夠維持人體正常需求，稱(chēng)之為代償期肝硬化。當(dāng)疾病進(jìn)一步進(jìn)展，肝臟結(jié)構(gòu)進(jìn)一步變形，細(xì)胞壞死增多，殘存的肝細(xì)胞不足以應(yīng)付日常生理需求，變會(huì)出現(xiàn)膽紅素升高、凝血功能延長(zhǎng)、出現(xiàn)腹水、消化道出血以及肝性腦病等表現(xiàn)，進(jìn)入肝硬化失代償期。未進(jìn)行有效干預(yù)的情況下，由代償期肝硬化到失代償期肝硬化的5年進(jìn)展率大約為20%；而代償期肝硬化患發(fā)生肝細(xì)胞癌的5年進(jìn)展率高達(dá)6%～15%。

慢乙肝的治療

慢乙肝治療的關(guān)鍵在于抑制HBV。目前慢乙肝抗病毒藥物分為兩大類(lèi)，分別為干擾素以及核苷（酸）類(lèi)似物。由于核苷（酸）類(lèi)似物使用方便，副作用少，療效相對(duì)肯定，因此，成為大部分慢乙肝患者的首選。HBV的復(fù)制就如一臺(tái)復(fù)印機(jī)一樣，按照模板（HBV cccDNA）日以繼夜地不斷復(fù)印、復(fù)印、復(fù)印......核苷（酸）類(lèi)似物就如一個(gè)楔子，卡住這臺(tái)復(fù)印機(jī)的齒輪上，導(dǎo)致機(jī)器無(wú)法運(yùn)作，病毒量也就逐步下降。然而，一旦停用口服核苷（酸）類(lèi)似物，就等于拔除了這個(gè)楔子，機(jī)器可能又會(huì)慢慢開(kāi)始運(yùn)作，病毒也就出現(xiàn)反彈。因此慢乙肝患者需要長(zhǎng)期、甚至終生服藥。

對(duì)于抗病毒藥物的選擇，主要考慮的因素有藥物強(qiáng)度、耐藥率、副作用、藥物費(fèi)用等，需要綜合考量。目前，恩替卡韋以及替諾福韋是首選的一線口服抗病毒藥物。

使用抗病毒藥物后，HBV定量將至低水平、甚至轉(zhuǎn)陰，肝臟炎癥就會(huì)逐步緩解。研究發(fā)現(xiàn)，使用恩替卡韋治療一年，有70%患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）恢復(fù)正常。93例接受恩替卡韋治療的患者中，44.1%的患者發(fā)生肝纖維化組織學(xué)逆轉(zhuǎn)。肝臟硬度測(cè)量值（LSM）的動(dòng)態(tài)變化呈兩階段下降模式：快速下降期出現(xiàn)于恩替卡韋治療26周后：在肝纖維化逆轉(zhuǎn)組，肝臟硬度值（LSM）從12.6kPa下降至7.6 kPa（下降率=39.7%），而在非逆轉(zhuǎn)組，肝臟硬度值（LSM）從11.3kpa下降至8.7kpa（降低 率=23%）。同時(shí)，也有大量的研究證實(shí)，無(wú)論是使用干擾素還是核苷（酸）類(lèi)似物，均可以降低肝細(xì)胞癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，極大程度上延長(zhǎng)慢乙肝患者的壽命以及改善生活質(zhì)量。

慢乙肝使用核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療的適應(yīng)癥：1.對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者 ，HBV DNA≥20,000IU/ml，ALT持續(xù)升 高≥2倍正常值上限；2.對(duì)于HBeAg陰性患者，HBVDNA≥2,000IU/ml，ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限；3.對(duì)于HBV DNA持續(xù)陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，亦需根據(jù)患者年齡、肝硬化、肝癌家族史等因素考慮是否進(jìn)行抗病毒治療。具體應(yīng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)。

對(duì)于符合抗病毒治療適應(yīng)癥的患者，需要正視疾病的相關(guān)危害，同時(shí)配合醫(yī)生，積極進(jìn)行抗病毒治療，盡早、盡快地控制病情、延緩疾病進(jìn)展。