文·鄭嶸炅 魯曉擘（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

慢性乙型肝炎患者從感染乙肝病毒進(jìn)展到肝癌大概需要10至20年時(shí)間，一般要經(jīng)歷“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，在臨床中有相當(dāng)一部分患者從慢性乙型肝炎直接發(fā)生肝癌，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果顯示非肝硬化HBV感染者的HCC年發(fā)生率為0.5%～1.0%，肝硬化患者HCC年發(fā)生率為3%～6%。由此可見(jiàn)及時(shí)規(guī)范的制定抗病毒治療，對(duì)于預(yù)防肝硬化、肝癌的發(fā)生至關(guān)重要。

1.抗病毒治療適應(yīng)證和藥物選擇

那么乙肝感染者何時(shí)需要抗病毒治療呢？接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件：

①病毒載量水平: HBeAg陽(yáng)性患者，HBV DNA大于105拷貝/ml；HBeAg陰性患者，HBV DNA大于104拷貝/ml；

②肝酶水平: 一般要求ALT持續(xù)升高兩倍以上（應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高）。

對(duì)于不滿足上述條件，但具有疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮行肝臟穿刺或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，存在明顯的肝臟炎癥( 2級(jí)以上)或纖維化2級(jí)以上則給予抗病毒治療。

對(duì)于慢乙肝初治患者優(yōu)先推薦恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)或長(zhǎng)效果干擾素（Peg-IFN），對(duì)肝硬化初治患者優(yōu)先推薦選用 ETV、TDF。對(duì)于拉米夫定、替比夫定以及阿德福韋酯這些藥物，因其均存在耐藥率高或者副作用發(fā)生率高等相關(guān)因素均不做為一線推薦抗病毒藥物。

2.抗病毒療程及停藥復(fù)發(fā)

口服抗病毒藥物（恩替卡韋、替諾福韋、拉米夫定、替比夫定以及阿德福韋酯）的患者：HBeAg陽(yáng)性患者總療程建議至少4年，在HBV DNA、ALT、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換達(dá)標(biāo)后再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)；而HBeAg陰性患者除HBV DNA達(dá)標(biāo)還要求 HBsAg消失再鞏固治療1年半（每隔6個(gè)月復(fù)查，至少3次）仍保持不變時(shí)才可考慮停藥?？偗煶谈友娱L(zhǎng)。聚乙二醇化干擾素（PegIFN-α）推薦1年療程，若經(jīng)過(guò)12周治療未發(fā)生HBsAg 定量的下降，且HBV DNA 較基線下降＜2log10IU/ml，或者經(jīng)過(guò)24周治療HBsAg定量仍 >20000U/ml，建 議停藥改用口服抗病毒藥物治療。

關(guān)于停藥后乙肝復(fù)發(fā)的概率問(wèn)題，有學(xué)者根據(jù)HBV DNA和HBsAg水平的動(dòng)力學(xué)建立數(shù)學(xué)模型，推算HBsAg需要52年才能徹底清除。江建寧教授團(tuán)隊(duì)14年的1000多例抗病毒治療隊(duì)列統(tǒng)計(jì)，10年HBsAg累計(jì)清除率有9.1%；意味著90%的患者10年內(nèi)不能停藥。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的停藥后復(fù)發(fā)率不等（23%～90%），推測(cè)可能與治療藥物及療程相關(guān)，延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。

3.抗病毒治療的不良反應(yīng)及管理

患者長(zhǎng)期抗病毒治療要求我們需要對(duì)藥物的耐藥性及副作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)：①病毒載量、肝功能、影像學(xué)和HCC篩查；②藥物不良反應(yīng)：腎功能不全、低磷性骨病(主要見(jiàn)于阿德福韋酯和替諾福韋治療)、肌炎/橫紋肌溶解（主要見(jiàn)于替比夫定治療）、乳酸酸中毒等（可見(jiàn)于拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定）。

及時(shí)的抗病毒治療，可以阻斷或者延緩HBV感染進(jìn)展為肝硬化、肝癌，目前的抗病毒方案安全有效，但停藥后有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。雖然部分藥物存在一定的不良反應(yīng)，但發(fā)生率低，規(guī)范的定期監(jiān)測(cè)可以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。