毛婉 徐健

1安徽醫(yī)科大學(xué)（合肥 230032）；2阜陽(yáng)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（安徽阜陽(yáng)236000）；3安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科（合肥230001）

近年來(lái)人工心臟起搏器在房室傳導(dǎo)阻滯等慢性心律失常治療中應(yīng)用較多，通過(guò)低能量脈沖釋放，對(duì)心肌刺激，以促心臟收縮，且隨著起搏技術(shù)的不斷進(jìn)步，起搏術(shù)還能改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)心功能，對(duì)提高患者生存質(zhì)量上有重要意義［1-2］。既往多選擇右心室心尖部（right ventricular apical，RVA）作為起搏部位，具有操作簡(jiǎn)單、電極難脫位、起搏穩(wěn)定等特點(diǎn)，但近年來(lái)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)RVA起搏會(huì)對(duì)心臟功能及結(jié)構(gòu)造成不良影響［3］。右心室中間間隔部（right ventricular septum，RVS）起搏比較接近希氏束，可保持心室激動(dòng)順序正確及心室間同步收縮，近年來(lái)受到高度關(guān)注［4］。本研究通過(guò)與RVA起搏比較，分析RVS對(duì)行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者左室心功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響，并探討心功能與QRS波群時(shí)限（QRSd）的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究連續(xù)入選本院2014年1月至2016年6月接受永久性起搏器植入術(shù)的患者123例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為緩慢性心律失常患者，高度房室傳導(dǎo)阻滯，符合起搏器植入指征；左室舒張末內(nèi)徑＞55 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）至少50%；均為首次植入起搏器；依從性較好；相關(guān)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心電圖顯示房顫、左右束支及室內(nèi)傳至阻滯者；嚴(yán)重器質(zhì)性心臟結(jié)構(gòu)變化；合并有瓣膜性心臟病、急性心肌梗死等病史；觀察期間發(fā)生氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥者；既往有起搏術(shù)史；預(yù)期生存時(shí)間不長(zhǎng)，不滿(mǎn)足長(zhǎng)期隨訪要求者。其中男68例，女55例；年齡45～80歲，平均（62.47± 5.13）歲。根據(jù)電極植入位置將患者分為RVS組（65例）與RVA組（58例）。對(duì)比兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups例

1.2 方法所有患者均行永久性起搏器植入術(shù)，由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成。選擇平臥位，術(shù)前完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備。對(duì)患者鎖骨附近、上胸皮膚消毒，常規(guī)鋪巾，左或右鎖骨下穿刺行1%利多卡因局部麻醉，之后鎖骨下靜脈穿刺，順著鎖骨下靜脈將鋼絲植入至靜脈系統(tǒng)。鎖骨下皮膚及皮下組織浸潤(rùn)麻醉，順著穿刺點(diǎn)或下1～2 cm行切口，深至胸大肌深筋膜。深淺筋膜之間制作囊袋（與起搏器大小匹配），紗布（含有生理鹽水）放入囊袋以壓迫止血。鞘管（能撕裂）經(jīng)由鋼絲放入上腔靜脈，之后順著鞘管將心房及心室起搏電極植入。RVS組：心室電極選擇主動(dòng)螺旋電極，于右室中位間隔部植入（圖1）；后前方X線透視下顯示電極頭與心影底的距離≈1.5～2個(gè)椎體高度，起搏QRS波群于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)與Ⅱ、ⅢI、aVF導(dǎo)聯(lián)主波上分別往下、上，部分Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波分布在等電位線；電極定位器順時(shí)針旋轉(zhuǎn)10圈，X線直視下觀察電極遠(yuǎn)端是否旋出，旋出后且測(cè)試相關(guān)參數(shù)合格，導(dǎo)絲退出。RVA組選擇被動(dòng)翼狀電極，后前方X線透視下顯示電極頭指向心尖，心房電極于右心耳植入。觀察記錄兩組起搏器植入后相關(guān)參數(shù)，包括起搏閾值、感知閾值、導(dǎo)線阻抗等。術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查隨訪。

1.3 心電圖QRSd術(shù)前24 h內(nèi)、術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月行心電圖檢查，從中選取起搏QRS波時(shí)限最寬導(dǎo)聯(lián)，連續(xù)測(cè)量3個(gè)起搏QRS博時(shí)限，取均值。所有操作由同一專(zhuān)業(yè)醫(yī)師完成。

1.4 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)術(shù)前24 h內(nèi)、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，常規(guī)二維超聲圖像下對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）測(cè)定，同時(shí)測(cè)量心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心臟指數(shù)（CI）、二尖瓣血流E峰/A峰最大充盈速度（E/A）。所有操作由同一專(zhuān)業(yè)醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，同一組別不同時(shí)間點(diǎn)比較行單因素方差分析，兩兩比較采取LSD法；不同組別同一時(shí)間點(diǎn)比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；Spearman相關(guān)性分析QRSd與心功能指標(biāo)的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 右室中位間隔部電極植入圖像Fig.1 Electrode implantation image of right ventricular median septum

2 結(jié)果

2.1 起搏器植入后相關(guān)參數(shù)兩組起搏閾值、感知閾值、導(dǎo)線阻抗比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 RVS組與RVA組患者起搏器植入后起搏參數(shù)比較Tab.2 Comparison of pacing parameters after pacemaker implantation in RVS group and RVA group x±s

表2 RVS組與RVA組患者起搏器植入后起搏參數(shù)比較Tab.2 Comparison of pacing parameters after pacemaker implantation in RVS group and RVA group x±s

組別RVS組RVA組t值P值例數(shù)65 58起搏閾值（V）0.58±0.24 0.57±0.26 0.222 0.825感知閾值（mV）9.33±1.26 9.36±1.82 0.107 0.915導(dǎo)線阻抗（Ω）689.36±124.57 675.13±122.69 0.637 0.525

2.2 起搏后QRSd各時(shí)間點(diǎn)、術(shù)前兩組QRSd比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月RVS組QRSd均明顯低于RVA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 RVS組與RVA組患者QRSd比較Tab.3 Comparison of QRSd between RVS group and RVA group x±s，ms

表3 RVS組與RVA組患者QRSd比較Tab.3 Comparison of QRSd between RVS group and RVA group x±s，ms

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與RVA組比較，#P＜0.05

組別RVS組RVA組F組間、P組間F時(shí)間、P時(shí)間F交互、P交互例數(shù)65 58術(shù)前98.57±12.81 97.91±10.67術(shù)后3個(gè)月121.92±13.31*#143.34±15.00*術(shù)后12個(gè)月141.88±17.04*#161.27±20.12*94.639、＜0.001 458.947、＜0.001 25.960、＜0.001

2.3 左室心功能術(shù)前，兩組LVEF、LVESV、LVEDV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RVA組術(shù)后3、12個(gè)月LVEF比同組術(shù)前均明顯下降，LVESV、LVEDV明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而RVS組手術(shù)前后上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RVS組術(shù)后、12個(gè)月LEVEF均明顯高于，LVESV、LVEDV均明顯低于RVA組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 RVS組與RVA組患者治療前后左心室功能指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of left ventricular function indexes before and after treatment in RVS group and RVA group x±s

表4 RVS組與RVA組患者治療前后左心室功能指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of left ventricular function indexes before and after treatment in RVS group and RVA group x±s

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與RVA組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù)RVS組RVA組F組間、P組間F時(shí)間、P時(shí)間F交互、P交互65 58 LVEF（%）術(shù)前61.47±3.28 62.00±3.85 166.018、＜0.001 26.847、＜0.001 34.450、＜0.001術(shù)后3個(gè)月61.25±3.16#58.17±4.02*術(shù)后12個(gè)月61.00±2.69#54.26±3.78*LVESV（mL）術(shù)前55.32±5.49 55.41±6.02 33.188、＜0.001 8.706、0.001 2.524、0.089術(shù)后3個(gè)月56.45±5.73#59.76±6.12*術(shù)后12個(gè)月57.06±6.48#61.23±7.65*LVEDV（mL）術(shù)前109.45±11.15 110.02±11.26 13.227、0.001 22.286、＜0.001 12.171、＜0.001術(shù)后3個(gè)月112.90±10.47#119.54±11.25*術(shù)后12個(gè)月113.12±11.36#125.41±14.69*

2.4 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)術(shù)前，兩組CI、E/A比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RVA組術(shù)后3、12個(gè)月CI、E/A比同組術(shù)前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而RVS組手術(shù)前后CI、E/A比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RVS組術(shù)后3、12個(gè)月CI、E/A均明顯高于RVA組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 RVS組與RVA組患者治療前后心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of cardiac hemodynamics indexes before and after treatment in RVS group and RVA group x±s

表5 RVS組與RVA組患者治療前后心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of cardiac hemodynamics indexes before and after treatment in RVS group and RVA group x±s

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與RVA組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù)RVS組RVA組F組間、P組間F時(shí)間、P時(shí)間F交互、P交互65 58 CI［L/（min·m2）］術(shù)前2.84±0.30 2.82±0.33 8.117、0.006 1.533、0.225 0.375、0.013術(shù)后3個(gè)月2.88±0.32#2.70±0.31*術(shù)后12個(gè)月2.93±0.35#2.65±0.28*E/A（mL）術(shù)前1.66±0.42 1.65±0.38 5.905、0.018 5.762、0.005 4.042、0.023術(shù)后3個(gè)月1.67±0.40#1.50±0.35*術(shù)后12個(gè)月1.69±0.45#1.35±0.24*

2.5 相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)QRSd與 LVEF負(fù) 相 關(guān)（P＜0.05），與 LVESV、LVEDV均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 QRSd與心功能的相關(guān)性分析Tab.6 Correlation analysis between QRSd and cardiac function

3 討論

生理性起搏在減少不良心臟事件方面有重要作用，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起搏技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，它除了需保障正常的房-室順序外，還需讓雙心室肌電-機(jī)械活動(dòng)保持同步［5］。臨床上RVA起搏為電極植入最常用部位，起搏穩(wěn)定及電極較穩(wěn)固，但近年來(lái)較多研究發(fā)現(xiàn)RVA起搏后房-室順序異常（心室收縮開(kāi)始方向、形態(tài)和正常順序相反），造成左心室激動(dòng)相對(duì)延遲，起搏后QRS波形時(shí)程不同程度延長(zhǎng)，房-室不同步收縮［6-7］。而同步收縮在很大程度上直接關(guān)系到心臟功能，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，RVA起搏會(huì)造成左心室舒張末壓提高、心輸出量減少等發(fā)生，促心肌重構(gòu)，進(jìn)而造成心功能不全，嚴(yán)重時(shí)甚至促心力衰竭、房顫發(fā)生［8］。目前關(guān)于RVS、RVA的相關(guān)報(bào)道較多，但仍尚無(wú)明確定論。

從起搏器植入后起搏參數(shù)方面來(lái)看，本研究結(jié)果顯示兩組起搏閾值、感知閾值、導(dǎo)線阻抗比較無(wú)顯著差異，提示RVA與RVS起搏效果均較好。QRSd是左右心室收縮同步與否的重要指標(biāo)，它通過(guò)體表心電圖獲取，QRSd越小（越窄）提示左右心室越同步，能更好地維持患者心臟正常結(jié)構(gòu)；QRSd延長(zhǎng)則提示心臟電不同步，左室收縮功能可能異常。本研究RVS組術(shù)后3、12個(gè)月QRSd相比RVA組均顯著低，提示RVS起搏相比RVA能保持左右心室間、左心室內(nèi)收縮同步。這可能與不同起搏方式傳導(dǎo)機(jī)制不同有關(guān)，RVS與希氏束纖維相近，更靠近正常房室傳導(dǎo)途徑，進(jìn)而避免心室間傳導(dǎo)延遲，有利于心室同步。

目前臨床上評(píng)價(jià)心功能方法或指標(biāo)較多，如血流動(dòng)力學(xué)、LVEF、LVESV、QRSd、血漿腦鈉肽（BNP）等［9-10］。盧先本等［11］通過(guò) LVEF、QRSd、BNP變化評(píng)價(jià)心功能，結(jié)果顯示右室高位室間隔起搏相比RVA更安全，對(duì)心臟收縮功能有一定的保護(hù)作用。本研究選擇LVEF、LVESV、LVEDV作為左心室功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中LVEF為心臟疾病病人心功能穩(wěn)定判斷常見(jiàn)指標(biāo)，起搏器植入前后其值變化越小，說(shuō)明心功能越穩(wěn)定［12］。LVESV可反映左心收縮期內(nèi)徑，LVEDV可反映左心舒張期內(nèi)徑。本研究結(jié)果顯示RVA組術(shù)后3、12個(gè)月LVEF比術(shù)前顯著下降，而LVESV、LVEDV顯著上升，提示RVA起搏對(duì)左室心功能有較大的影響。而RVS組手術(shù)前后上述指標(biāo)均無(wú)顯著差異，提示RVS起搏對(duì)左心室功能的影響不大，相比RVA能更好地保護(hù)患者心功能，更為安全，與劉勝?gòu)?qiáng)等［13］的結(jié)論一致。

有研究指出，左心房結(jié)構(gòu)對(duì)終點(diǎn)心血管事件有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［14-15］。左心室收縮時(shí)，左心房對(duì)肺靜脈回流至心臟血液發(fā)揮儲(chǔ)備作用，而舒張?jiān)缙诖偈狗戊o脈內(nèi)血液流到左室，舒張晚期時(shí)左心室內(nèi)壓力慢慢上升，需通過(guò)左心房主動(dòng)收縮充盈左心室。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，右室起搏長(zhǎng)期影響心臟功能及結(jié)構(gòu)主要表現(xiàn)出LVESV、LVEDV增多，LVEF下降，左室不對(duì)稱(chēng)性肥厚及心肌細(xì)胞變化等［16］。其機(jī)制可能包括局部心肌血流灌注不足、室壁運(yùn)動(dòng)障礙、心肌耗氧量增大、心肌重構(gòu)及心肌組織結(jié)構(gòu)變化等［17-18］。本研究還對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)CI、E/A比值測(cè)定比較。其中CI即心臟泵出血容量與體表面積的比值，相同體表面積下，CI越大，提示心臟泵出血容量越多；E/A比值主要用于舒張功能評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示RVS組治療前后CI、E/A比值無(wú)明顯變化，而RVA組術(shù)后CI、E/A比值比術(shù)前顯著下降，提示RVS相比RVA可能減輕對(duì)左室舒張功能的影響，心臟血流動(dòng)力學(xué)變化不大，這可能與RVS改善心室間與心室內(nèi)機(jī)械活動(dòng)同步性有關(guān)。由于心室結(jié)構(gòu)表現(xiàn)多樣，機(jī)制復(fù)雜，關(guān)于不同位置起搏對(duì)心室結(jié)構(gòu)的影響有待日后通過(guò)大樣本、多中心、多左室結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察進(jìn)一步分析。另外，本研究還對(duì)QRSd與心功能的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示QRSd與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LVESV、LVEDV均呈正相關(guān)，提示QRSd與左心功能密切相關(guān)。分析其機(jī)制可能包括：起搏QRSd延長(zhǎng)者心室間、心室內(nèi)不同步可能更明顯，而心室內(nèi)不同步會(huì)改變左心結(jié)構(gòu)，損傷左室收縮功能；與正常竇性心律不同的是，心室起搏患者電傳導(dǎo)基本上都順著心室肌開(kāi)展。

綜上，相比RVA，RVS能更好的維持永久性起搏器植入患者左室心功能及血流動(dòng)力學(xué)，更為安全，更符合生理性起搏，值得臨床推廣應(yīng)用。