符家傳 殷宗寶

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院急診科（?？?70208）

膿毒癥是感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情進(jìn)展快，診斷不及時(shí)或治療不及時(shí)，患者容易進(jìn)展成膿毒性休克，其治療費(fèi)高而且病死率也高。隨著現(xiàn)代生物技術(shù)的發(fā)展，降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C-反應(yīng)蛋白等生物學(xué)指標(biāo)廣泛的應(yīng)用于臨床。在膿毒癥診斷、病情評(píng)估、指導(dǎo)抗菌藥物使用、預(yù)后評(píng)估等方面起到越來(lái)越多的關(guān)注。雖然PCT已經(jīng)被推薦用于臨床全身重癥細(xì)菌感染的診斷，但僅用PCT來(lái)鑒別感染與否并不可靠。若以PCT為0.5 μg/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度在46%左右，特異度為77%［1］。IL-6雖然在細(xì)菌感染2 h達(dá)到高峰，其升高水平與感染的嚴(yán)重程度一致，但是在非感染情況下也升高，如自身免疫系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)等。而且各個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的IL-6正常參考值差異性大，不能得出一個(gè)合理的參考值［2］，因此需要新的生物標(biāo)記物如可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體-1（soluble Triggering Receptor Expresses on Myeloid Cell-1，sTREM-1）、腎上腺髓質(zhì)前體（proadrenomedullin，pro-ADM）來(lái)提高膿毒癥的診斷和評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源和診斷標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)選擇2016年5月-2017年5月我院急診科首次收治的膿毒癥患者100例和100例嚴(yán)重膿毒癥患者。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表的《2016年膿毒癥指南》。

1.2 數(shù)據(jù)收集所有患者在確診膿毒癥后在沒(méi)有使用任何藥物前第一時(shí)間采靜脈血4 mL，離心后分離血清置于-40℃冰箱保存待檢。樣本采用一步免疫測(cè)定夾心法和最終熒光檢測(cè)法進(jìn)行檢測(cè)（使用生物梅里埃公司生產(chǎn)的Mini-VIDAS分析儀），所有步驟由儀器完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，sTREM-1，pro-ADM和PCT檢測(cè)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況本研究符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的100例患者和嚴(yán)重膿毒癥100例患者，以肺部感染和膽道感染為感染灶較常見(jiàn)。其一般臨床資料見(jiàn)表1。

2.2 APACHEⅡ評(píng)分、血清sTREM?1，pro?ADM和PCT值比較各100例膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥患者APACHEⅡ評(píng)分分別為（14.0±0.4）、（23.0±1.2），兩者之間有差異。100例膿毒癥患者血清sTREM-1、pro-ADM和PCT水平分別是（561.4±11.3）ng/L、（5.9±0.5）μg/L和（3.4±0.4）μg/L。100例嚴(yán)重膿毒癥患者血清sTREM-1、pro-ADM和PCT水平分別是（750.4 ± 8.4）ng/L、（6.7 ± 0.7）μg/L和（4.1 ± 0.2）μg/L。見(jiàn)表2。

表1 各100例膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床資料Tab.1 The clinical datas of patients with all the 100 cases of sepsis and severe sepsis例

表2 各100例膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥患者APACHEⅡ評(píng)分、血清sTREM-1，pro-ADM和PCT值Tab.2 APACHEⅡscore，serum sTREM-1，pro-ADM and PCT of all the 100 cases of patients with sepsis and severe sepsis x±s

表2 各100例膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥患者APACHEⅡ評(píng)分、血清sTREM-1，pro-ADM和PCT值Tab.2 APACHEⅡscore，serum sTREM-1，pro-ADM and PCT of all the 100 cases of patients with sepsis and severe sepsis x±s

膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥t值P值A(chǔ)PACHEⅡ14.0±0.4 23.0±1.2 4.57 0.017 sTREM-1（ng/L）561.4±11.3 750.4±8.4 6.12 0.011 pro-ADM（μg/L）5.9±0.5 6.7±0.7 1.55 0.21 PCT（μg/L）3.4±0.4 4.1±0.2 1.56 0.21

2.3 sTREM?1、pro?ADM和PCT在各100例膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥患者的診斷率分別以sTREM-1＞750 ng/L、pro-ADM＞3.9 μg/L、PCT＞0.5 μg/L為膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，sTREM-1、pro-ADM 和PCT在診斷100例膿毒癥患者的敏感度分別為83.4%、81.2%、71.2%，特異度分別為86.2%、86.5%、70.5%，曲線(xiàn)下面積分別為0.56、0.61、0.52，敏感度、特異度、曲線(xiàn)下面積兩兩相比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治愈率分別為85.3%、75.1%、63.3%，在治愈率方面sTREM-1與PCT相比有差異，但是pro-ADM和PCT相比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

以sTREM-1＞860 ng/L、pro-ADM＞4.6 μg/L和PCT＞2.0 μg/L 為嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-5］，而sTREM-1、pro-ADM、PCT在100例嚴(yán)重膿毒癥患者的敏感度分別為86.3%、84.7%、70.4%，特異度分別為90.2%、78.5%、68.1%，曲線(xiàn)下面積分別為0.71、0.63、0.57，特異度兩兩相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治愈率分別為88.9%、77.4%、60.2%，在治愈率方面sTREM-1和pro-ADM與PCT相比都有差異。見(jiàn)表4。

表3 100例膿毒癥患者sTREM-1、pro-ADM和PCT診斷率的比較Tab.3 The diagnostic rate comparison of sTREM-1、pro-ADM and PCT of 100 cases of patients with sepsis

表4 100例嚴(yán)重膿毒癥患者sTREM-1，pro-ADM和PCT曲線(xiàn)分析結(jié)果Tab.4 The curve analysis results of pro-ADM，sTREM-1 and PCT in the 100 cases of patients with severe sepsis

3 討論

PCT在細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)早期可以升高，感染后24 h達(dá)到高峰，其水平與感染程度成正比。是早期診斷和評(píng)價(jià)病情的標(biāo)志物之一。在一些感染性疾病如自身免疫性疾病、腫瘤發(fā)熱、移植物抗宿主排斥反應(yīng)、缺血性腸病、肺水腫、嚴(yán)重創(chuàng)傷、熱休克、甲狀腺髓樣癌等疾病和一些藥物的應(yīng)用如多巴胺、去甲腎上腺素、亞胺培南、萬(wàn)古霉素等PCT也會(huì)增高，也有研究表明PCT診斷膿毒癥敏感度和特異度跨度較大，并不能有效區(qū)分是細(xì)菌感染還是非細(xì)菌感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征［3-4］。在早期患者血液PCT低值對(duì)診斷是否存在感染還不能有很好的指導(dǎo)意義，對(duì)輕中度膿毒癥的診斷地位再次受到挑戰(zhàn)。因此PCT作為感染性病因的診斷指標(biāo)，也要聯(lián)合其他的生物標(biāo)志物一起進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。正如本文的膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥兩組PCT相比，沒(méi)有差異。

髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（TREM-1）是專(zhuān)一表達(dá)于中性粒細(xì)胞、CD14單核-巨噬細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白。當(dāng)TREM-1與其配體結(jié)合后，激活酪氨酸激受體，傳遞活化信號(hào)，使活化T細(xì)胞核因子、核轉(zhuǎn)錄因子-κB及核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域1、核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域2等轉(zhuǎn)錄因子活化，最終導(dǎo)致細(xì)胞分泌促炎因子并表達(dá)于細(xì)胞表面分子，引起炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、放大，導(dǎo)致過(guò)度的炎癥反應(yīng)。sTREM-1是其可溶性形式存在血液或體液中，其增高可見(jiàn)膿毒癥、細(xì)菌感染性疾病等患者，而在非細(xì)菌性疾病幾乎檢測(cè)不到sTREM-1表達(dá)。本實(shí)驗(yàn)研究表明sTREM-1和APACHEⅡ一樣，在100例膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥患者的血清水平相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明sTREM-1在診斷、預(yù)后判斷、治療上有重要價(jià)值。研究［6-7］表明，血漿sTREM-1水平診斷細(xì)菌感染的敏感度為96%，特異度為89%，薈萃分析表明sTREM-1診斷細(xì)菌感染總體的敏感度為82%，特異度為86%。以sTREM-1＞750 ng/L為標(biāo)準(zhǔn)診斷為膿毒癥，本實(shí)驗(yàn)其敏感度、特異度、曲線(xiàn)下面積分別為83.4%、86.2%、0.56，基本相似，但是sTREM-1的治愈率為85.3%，與PCT的治愈率63.3%相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在診斷嚴(yán)重膿毒癥中，sTREM-1的敏感度、特異度、曲線(xiàn)下面積、治愈率分別為86.3%、90.2%、0.71、88.9%，與PCT相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在膿毒癥的診斷和評(píng)估上sTREM-1優(yōu)于PCT。DIMOPOULOU等［8］發(fā)現(xiàn)感染性休克患者血清sTREM-1水平高于無(wú)休克的膿毒癥患者。sTREM-1水平升高的感染者病死率是未增高者的2.54倍［9］。表明sTREM-1水平與疾病的嚴(yán)重程度和病死率呈正相關(guān)，有較好的預(yù)后性。

腎上腺素（ADM）是舒血管活性多肽，主要來(lái)源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。ADM是一個(gè)較大的前體肽，不穩(wěn)定容易迅速被代謝，它被剪切成多個(gè)具有不同生物活性的片段，稱(chēng)之為ADM前體中段（pro-ADM），在血液中較穩(wěn)定。在膿毒癥患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，pro-ADM水平逐漸升高［10］。在100例的膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥患者的血清中pro-ADM水平增高，但是兩者之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而sTREM-1相反。在100例嚴(yán)重膿毒癥患者血清sTREM-1和pro-ADM的特異度分別為90.2%、78.5%，相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明pro-ADM在判斷膿毒癥嚴(yán)重程度上不如sTREM-1有價(jià)值。雷艷梅等［11］研究表明，pro-ADM在嚴(yán)重膿毒癥的診斷上與PCT相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。本文研究表明pro-ADM在膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥的治愈率判斷上與PCT相比也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總結(jié)以上討論，本實(shí)驗(yàn)表明sTREM-1和pro-ADM在膿毒癥的診斷上都是很有價(jià)值的生物學(xué)指標(biāo)之一，但在膿毒癥的病情、預(yù)后評(píng)估、生存率判斷上sTREM-1較pro-ADM和PCT有優(yōu)勢(shì)。