張軒軒 李寶豐 章瑩 吳優(yōu)

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（廣州510010）

股骨粗隆間骨折是老年患者中比較多見的一種骨折類型［1］臨床上常采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，然而也常伴有一些并發(fā)癥，如防旋刀片進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)、骨不連、內(nèi)固定失效等［2］髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也用于老年粗隆間骨折的治療，并被用作內(nèi)固定失敗的翻修手術(shù)，以其術(shù)后下地時間較早的優(yōu)勢，可減少許多老年內(nèi)科疾病的發(fā)生［3］對于老年股骨粗隆間骨折選取哪種手術(shù)方式治療仍存在爭議［4］，因此，本文擬選取近幾年發(fā)表的有關(guān)兩者療效對比的外文文章，給予進(jìn)行Meta分析，以比較PFNA與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效，為臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者年齡＞70歲；（2）外文文獻(xiàn)；（3）有關(guān)采用PFNA和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折的病例對照研究；（4）回顧性或前瞻性隊列研究；（5）骨折類型為：股骨粗隆間骨折EvansⅠ-Ⅳ。（6）隨診時間≥12個月；（7）先使用 5分制Jadad量表評估，且質(zhì)量評分＞3分，排除不符合選取條件的文獻(xiàn)，再依據(jù)Cochrane推薦的文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)，對文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)的方法學(xué)質(zhì)量評價。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患者年齡＜70歲；（2）非英文文章；（3）非 RCT 或非 CCT；（4）股骨粗隆間骨折Evans VI型；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；（6）使用的統(tǒng)計學(xué)方法有錯誤的文獻(xiàn)

1.2 觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后Harris功能評分、術(shù)后下地負(fù)重時間、術(shù)后并發(fā)癥、再手術(shù)率。

1.3 文獻(xiàn)檢索檢索文獻(xiàn)的語言種類：英文。英文關(guān)鍵詞：elderly，trochanteric fractures，intertrochanteric fractures，proximal femoral nail anti-rotation，PFNA，hemiarthroplasty，hip replacement，random control trails。Pubmed數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、Embase數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫（VIP），時間設(shè)定為2004年1月至2018年8月。

1.4 資料提取、質(zhì)量評價與偏倚風(fēng)險評估由2位評價者根據(jù)納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估和資料篩選，并相對核對彼此的結(jié)果，若無法達(dá)到意見一致，則通過討論或征求第3位獨(dú)立研究者的意見，偏倚風(fēng)險評估可根據(jù)Rev Man 5.2軟件所做漏斗圖判斷。

1.4.1 所選文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價依據(jù)Cochrane推薦的文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)方法、分配方案隱藏、盲法、隨訪，對所選文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入研究的質(zhì)量評價可根據(jù)Cochrane推薦的簡單評估法，分為3級：A（low risk of bias）：滿足所有上述評價標(biāo)準(zhǔn)且方法學(xué)正確，則認(rèn)為發(fā)生各種偏倚的可能性最小。B（moderate risk of bias）：僅有一項或多項標(biāo)準(zhǔn)部份滿足（未描述或不清楚），則認(rèn)為發(fā)生相應(yīng)偏倚的可能性為中等度。C（high risk of bias）：有一項或多項標(biāo)準(zhǔn)不滿足（不正確、不充分或未使用），則認(rèn)為發(fā)生相應(yīng)偏倚的可能性為高度。

1.4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價表所納入的研究中，2個研究方法學(xué)質(zhì)量為A級，4個為B級（表1），總體文獻(xiàn)質(zhì)量較高，文獻(xiàn)之間的差異相對較小，數(shù)據(jù)間的異質(zhì)性相對較小，數(shù)據(jù)結(jié)果的可靠性較高。

表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價Tab.1 Quality Assessment of the Included Studies

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的系統(tǒng)評價軟件Revman 5.2.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。納入文獻(xiàn)結(jié)果的異質(zhì)性進(jìn)行評價：當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時，采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)P＜0.1且I2＞50%時，采取隨機(jī)效應(yīng)模型分析。若結(jié)果異質(zhì)性較大，則分析結(jié)果中產(chǎn)生異質(zhì)性的可能原因，通過亞組分型的方法來減少異質(zhì)性的產(chǎn)生。結(jié)果中計數(shù)資料采用比值比（OR）分析，計量資料采用均數(shù)差（MD）分析，并分別計算其95%置信區(qū)間（CI）。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果計算機(jī)檢索出2004年1月至2018年8月，關(guān)于股骨粗隆間骨折治療的英文文獻(xiàn)總計34 526篇，選取其中以采用PFNA及髖關(guān)節(jié)置換相對比的英文文獻(xiàn)28篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、選取比較指標(biāo)及質(zhì)量評分給予篩選，最后選取6篇英文文獻(xiàn)納入本研究。其中2篇為隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)［5-6］，4篇為回顧性研究文章［7-10］共672例研究對象，其中PFNA內(nèi)固定329例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)343例。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間文獻(xiàn)共納入共672例研究對象，其中PFNA內(nèi)固定329例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)343例。納入研究對象有異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組相比，PFNA組手術(shù)時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-1.72，95%CI（-2.51，-0.93），P＜ 0.05］，見圖1。

2.2.2 術(shù)中出血量6篇文章中有2篇沒有提供術(shù)中出血量，因此僅納入4篇有效文章，共526例研究對象，其中PFNA內(nèi)固定274例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)252例。數(shù)據(jù)有異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組相比，PFNA組手術(shù)中出血量較少，［MD=-6.33，95%CI（-10.09，-2.56），P＜ 0.05］，納入的4篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖2。

圖1 PFNA與髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間的比較Fig.1 Comparison of forest plot of differences in the duration of operation time between PFNA and hip arthroplasty groups

2.2.3 術(shù)后Harris功能評分6篇文獻(xiàn)共納入672例研究對象，其中PFNA內(nèi)固定329例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)343例。納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無異質(zhì)性（P=0.53且I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組相比，PFNA組手術(shù)術(shù)后Harris功能評分較高，［OR=-0.36，95%CI（-0.20，-0.51），P＜ 0.05］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

2.2.4 術(shù)后下地負(fù)重時間6篇文獻(xiàn)共納入672例研究對象，其中PFNA內(nèi)固定329例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)343例納入研究有異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。但選取的6篇文獻(xiàn)，Erdinc與Nadir分別于術(shù)后第1天及第2天下地，Gokay術(shù)后PFNA組4周下地，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后1 d下地，所以此3篇文獻(xiàn)在下地時間上的統(tǒng)計無差異。從文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)有些國外術(shù)者，采用關(guān)節(jié)置換及PFNA治療股骨粗隆間骨折，術(shù)后均早期下地行走，這種術(shù)后處理方法是否激進(jìn)，有待商榷。但術(shù)后早期下地，可以明顯減少內(nèi)科疾病的發(fā)生，已經(jīng)達(dá)成共識。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析來看，與PFNA組相比，髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后下地時間較短，［MD=3.07，95%CI（0.14，6.00），P＜ 0.05］差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥6篇文獻(xiàn)共納入672例研究對象，其中PFNA內(nèi)固定329例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)343例，納入研究無異質(zhì)性（P=0.48，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析。文獻(xiàn)選取的術(shù)后并發(fā)癥包括：骨科相關(guān)的并發(fā)癥，例如內(nèi)固定失效或斷裂、再次骨折、表淺或深部感染、深靜脈血栓等；另一類并發(fā)癥稱為內(nèi)科疾病并發(fā)癥，例如肺炎、泌尿系感染等內(nèi)科疾病。與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組相比，PFNA組手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥相對較少，［OR=-0.63，95%CI（-0.42，-0.93），P＜ 0.05］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖5。

圖2 PFNA與髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中出血量的比較Fig.2 Comparison of forest plot of differences in the intraoperative blood loss between PFNA and hip arthroplasty groups

圖3 PFNA與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Harris評分比較Fig.3 Comparison of forest plot of differences in the Harris hip score between PFNA and hip arthroplasty groups

圖4 PFNA與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后負(fù)重的時間比較Fig.4 Comparison of forest plot of differences in the postoperative time to partial weight bearing between PFNA and hip arthroplasty groups

2.2.6 再手術(shù)率6篇文獻(xiàn)共納入672例研究對象，其中PFNA內(nèi)固定329例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)343例兩組均存在術(shù)后翻修，造成術(shù)后再手術(shù)的原因包括：感染、假體松動、骨折等，此研究納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)無異質(zhì)性（P=0.19且I2=33%），采用固定效應(yīng)模型分析。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組與PFNA組手術(shù)術(shù)后再手術(shù)率相當(dāng)，［OR=1.19，95%CI（0.61，2.32），P＞0.05］，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖6。

圖5 PFNA與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的比較Fig.5 Comparison of forest plot of differences in the postoperative complications between PFNA and hip arthroplasty groups

圖6 PFNA與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再手術(shù)率的比較Fig.6 Comparison of forest plot of differences in the rate of reoperation between PFNA and hip arthroplasty groups

3 討論

隨著老齡化社會的到來，高齡骨質(zhì)疏松人群也相對增多，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的不穩(wěn)定骨折，臨床上根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選取合適的治療方案，且臨床上很難給予大規(guī)模的RCT研究，故Meta分析可以通過相對嚴(yán)格的評價方法，以PFNA與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為研究對象，將既往大量文獻(xiàn)給予納入分析，采取循證醫(yī)學(xué)的方法，為臨床提供相對可靠地臨床依據(jù)。本文嚴(yán)格根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取文獻(xiàn)，且以英文文獻(xiàn)為主，共選取6篇文獻(xiàn)納入本研究。共672例研究對象，其中PFNA內(nèi)固定329例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)343例，其中2篇為隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)［5-6］，操作方法科學(xué)，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，發(fā)生偏倚的可能性較小，4篇為回顧性研究文章［7-10］，并給予漏斗分析，文獻(xiàn)發(fā)生偏倚的可能性為中等。本文嚴(yán)格選取外文文獻(xiàn)為主，將中文數(shù)據(jù)庫部分文獻(xiàn)排除在外，可能會引起結(jié)果的部分偏倚，但選取文獻(xiàn)質(zhì)量較高，對于偏倚，可能需要納入更多符合條件的樣本，以減少偏倚。

對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，治療方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因保守治療所引起的髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%，病死率高達(dá)35%，所以對于股骨粗隆間骨折趨向于手術(shù)治療［11］一些研究報道，采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療這類骨折更有優(yōu)勢，而在有些國家PFNA已被批準(zhǔn)用于治療的主要方法。然而哪種方法優(yōu)劣如何？本研究選取文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示：PFNA組手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后有關(guān)手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后Harris功能評分高；髖關(guān)節(jié)置換組下地時間早，兩者在術(shù)后再次手術(shù)率方面無統(tǒng)計學(xué)差異。PFNA采用小切口復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)時間短，出血少，以減少對病人的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較快。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用假體支撐，甚至用骨水泥加固，故可早期下地行走，可明顯減少內(nèi)科疾病的發(fā)生［12］在 OZKAYIN 等［6］的研究過程中，評價了兩組研究術(shù)后18個月的功能恢復(fù)情況，PFNA組在術(shù)后6個月內(nèi)功能評分較低，但6個月后達(dá)到與髖關(guān)節(jié)置換組相同的水平，在術(shù)后12個月功能評分高于髖關(guān)節(jié)組。PFNA組術(shù)后再手術(shù)的原因可能是骨折再次移位、股骨頭切割，假體失效和骨不連等，髖關(guān)節(jié)再手術(shù)發(fā)生原因可能有松動、感染等，發(fā)生率約為22.5%，兩者術(shù)后再手術(shù)發(fā)生率無明顯差異［13］至于術(shù)后病死率的發(fā)生，選取的文獻(xiàn)中兩組死亡發(fā)生率差異較大，例如在TANG等［7］的文獻(xiàn)中，1年病死率：PFNA組18%（18/106），髖關(guān)節(jié)置換組23.1%（36/96），文獻(xiàn)之間差異較大，可能需要大樣本的納入，才能得出相對準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，故本次研究未給予術(shù)后病死率的比較。

總之，根據(jù)研究結(jié)果，在治療高齡患者的粗隆間骨折方面，PFNA組手術(shù)時間短，出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后有關(guān)手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后Harris功能評分高，PFNA組表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，特別是在股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的情況下，髖關(guān)節(jié)置換組需要更復(fù)雜手術(shù)處理來確保假體正確安裝。而髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后下地時間較早，可減少內(nèi)科疾病的發(fā)生［14］，但部分文章表示髖關(guān)節(jié)置換組1年病死率明顯高于PFNA組。在臨床診療過程中，需要綜合考慮患者的情況，選擇較為合適的治療方法［15］。