曹靈紅，徐 平，章 成，羅昌彬，陳 瑤

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

院前急救能力逐漸成為評估一個國家、地區(qū)社會經濟發(fā)展水平以及綜合實力重要指標，隨著我國經濟社會的飛速發(fā)展，人民群眾對急救資源的需求不斷增加，急診醫(yī)學得到了長足的發(fā)展，全國縣市級以上城市基本都設立了急救中心，形成了不同規(guī)模的急救網絡[1，2]。目前大部分地級市由于經濟社會發(fā)展水平不一致、急救能力發(fā)展不均、自然環(huán)境多樣化等原因，急救中心建設難以采用固定模式，本文將地級市醫(yī)院常見的急救中心模式向大家簡要介紹。

1 急救中心建設必要性及主要問題

1.1基本職能及特點院前急救秉持尊重生命、踐行人道的宗旨，主要特點包括公益性、非盈利性[1]。國外主流的院前急救模式包括美英模式、法國模式、日本模式、香港模式[3～9]，國內急救中心主要有指揮調度型、院前急救型、院前加院內急救型和依托型等類型(參考2016年11月18日住房和城鄉(xiāng)建設部、國家發(fā)展和改革委員會發(fā)布的《急救中心建設標準》)，急救中心主要職能包括：①負責緊急醫(yī)療救援調度平臺的運行管理；②承擔本地區(qū)急危重患者的院前急救工作；③做好突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援的現場救援和信息報告工作；④對本地區(qū)急救網絡成員單位實施行業(yè)指導和業(yè)務管理；⑤向公眾提供急救知識和技能的科普宣傳和培訓，提高公眾急救意識和能力[1，10，11]。

1.2急救中心建設的政策依據《院前醫(yī)療急救管理辦法》已于2013年10月22日經國家衛(wèi)生計生委委務會議討論通過。國家衛(wèi)計委國衛(wèi)辦醫(yī)函[2014]304號文件(附件二)印發(fā)了《規(guī)范院前醫(yī)療急救管理工作方案(2014～2015年)》，從而促進院前醫(yī)療急救事業(yè)發(fā)展，規(guī)范院前醫(yī)療急救服務行為，貫徹《院前醫(yī)療急救管理辦法》。國務院辦公廳國辦發(fā)[2015]70號《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中指出：“建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措?！蓖ㄟ^建立急救綠色通道，實現市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的急救分級診療的綠色通道，使群眾能夠獲得優(yōu)質的急救服務。國家衛(wèi)計委發(fā)布《2016年深入落實進一步改善醫(yī)療服務行動計劃重點工作方案》第7條明確指出：“實現區(qū)域急診急救信息無縫銜接，要加強院內急診與院前急救的醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務銜接，實現無縫銜接”。近年為提高急性胸痛、卒中病人救治成功率而倡導全國建設的胸痛中心與卒中中心，也強調與急救中心進行密切配合形成網絡化的急救體系。因此，建設規(guī)范化、科學化及現代化的急救中心及急救網絡體系勢在必行。

1.3急救中心建設存在的主要問題目前很多急救中心發(fā)展過程中，出現了收支難以平衡、信息化建設不充分、急救技術培訓不足、一線職工隊伍不穩(wěn)定、非醫(yī)療原因醫(yī)患矛盾增加、醫(yī)療水平發(fā)展受限等諸多問題[9，12～15]。而地市級急救中心除出現以上問題外，急救模式的不穩(wěn)定也是較為突出的問題，為平衡少數醫(yī)院利益某些地區(qū)指揮型急救中心甚至換用采用當地醫(yī)院“輪流坐莊”模式，發(fā)展勢頭良好、專業(yè)內涵豐富依托型急救中心改為指揮型急救中心，這些問題出現嚴重制約了急救中心內涵建設與急診醫(yī)學專業(yè)發(fā)展。

2 地市級急救中心建設及運營成本分析

2.1急救中心建設最新參考依據根據2016年11月18日住房和城鄉(xiāng)建設部、國家發(fā)展和改革委員會發(fā)布的《急救中心建設標準》(建標[2016]268號)，急救中心救護車輛規(guī)模應根據服務人口數量、當地經濟發(fā)展水平、服務半徑、地理位置等因素合理確定，每(5～10)萬人配備一輛救護車，急救中心建設項目主要包括房屋建筑(功能用房、業(yè)務用房、后勤保障用房等)、場地(綠地、道路、停車場)和附屬設施(供電、污水處理、垃圾搜集)，按照標準建筑面積指標如表1，具有培訓功能的急救中心應該根據培訓規(guī)模、學員數量確定建筑面積。急救中心選址應符合功能與環(huán)境要求，土地劃撥面積除考慮建筑面積外，還應考慮場地、附屬設施、生活區(qū)等多種因素。

表1 急救中心面積指標(m2)

2017年6月12日，國家衛(wèi)計委下發(fā)了最新的《醫(yī)療機構基本標準(試行)》的最新通知，替換了1994年的舊版標準。該標準規(guī)定：急救中心房屋建筑面積不少于1600平方米，至少設有急救科、通訊調度室、車管科；按每5萬人口配1輛急救車，至少配備20輛急救車，至少有1輛急救指揮車，至少配備司機21名，急救醫(yī)護人員30名；應開通急救“120”專線電話，急救車及急救指揮車均配備無線電車載臺，其中急救指揮車必須配備移動電話，與擔任急救醫(yī)療任務的醫(yī)院的急診科之間建立急救專用電話；至少設有3個分站，并與分站及醫(yī)院形成急救網絡。

綜合建標[2016]268號、新版《醫(yī)療機構基本標準(試行)》城區(qū)人口100萬的地級市，需要配置20輛救護車，建筑面積不包括培訓用房至少2150 m2，綜合場地、附屬設施、生活區(qū)等因素，筆者預計指揮調度型調度中心土地劃撥面積應達到5畝左右甚至更多，院前急救型應達到15畝左右甚至更多，院前加院內急救型面積應根據病人量、病房規(guī)模進一步評估。

2.2急救中心運營成本分析急救中心運營成本包括了人力資源本、設備成本與折舊、藥品耗材及能源消耗等多方面。人力資源成本包括了基本工資、五險兩金(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、生育保險、工傷保險、養(yǎng)老金、職業(yè)年金)、績效工資及其他補貼。同時需要按照WST 292-2008標準補充或采購救護車，購置相關急救設施設備，院前加院內急救型還需要設置急診科、急診病房、EICU等功能分區(qū)及配置相應數量醫(yī)護人員。

2.3不同類型急救中心建設運行成本要素比較國內急救中心通常分為院前急救型、院前加院內急救型、指揮調度型和依托型四種類型。如某地級市需要放棄依托型急救中心模式新建其他類型急救中心，建設運行成本基本要素見表2。

表2 不同類型急救中心建設運行成本要素分析

注：+表示需要新增配置，±表示可能需要新增配置，-表示無需配置

3 不同類型市級急救中心優(yōu)缺點分析

指揮調度型急救中心只設置指揮調度平臺，調度各急救網絡醫(yī)院開展救援工作，未獨立建設救援隊伍。市級指揮調度型急救中心對各網絡醫(yī)院的行政約束力不均，對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援各網絡醫(yī)院能積極參與，而救援現場的統(tǒng)籌規(guī)劃及統(tǒng)一組織可能存在一定難度，急救效能容易受到影響，對于存在欠費、糾紛隱患等特殊情況急救中心協(xié)調難度極大。此外，市級指揮調度型急救中心調度人員可能因為缺乏專業(yè)的救援能力與經驗，且由于平臺限制對外交流機會不足等原因，指揮調度及急救專業(yè)培訓的專業(yè)性易受到質疑，開展急診專業(yè)醫(yī)務人員急救培訓難度較大?？傊屑壷笓]調度型急救中心模式需要政府一定的直接投入，運行效率不高，難以培養(yǎng)急救技能與指揮調度能力兼?zhèn)涞膶I(yè)人才，人才隊伍成長平臺不高，人員歸屬感差，隊伍流動性大。

市級院前急救型急救中心行政上屬于市衛(wèi)計委管轄，設立急救科、通訊調度室、車管科、計財科等部門，負責管理若干分中心、急救站。該型急救中心土地劃撥、房屋建筑面積較大，占用較多的事業(yè)編制，人力成本較高，經濟收入多依賴市政府撥款及收取低成本的救護費用，設備購置、更新及專業(yè)人員培訓力度與市政府投入密切相關，專業(yè)技術內涵發(fā)展可能不足，人才隊伍穩(wěn)定性欠佳，可持續(xù)發(fā)展能力欠缺[9]。

院前加院內急救型急救中心是具備完整院前急救-院內急診-EICU/ICU的急救醫(yī)療服務體系的急救中心。該型急救中心占用大量事業(yè)編制，但由于能延續(xù)危急重癥病人的后續(xù)治療經濟收入政府投入可能減少，另外該型急救中心模式能加強急診急救內涵建設，工作人員歸屬感增強，能一定程度穩(wěn)定人才隊伍，提高專業(yè)救援能力，以充分應對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件。已經具備相當規(guī)模的市級急救中心可以考慮建設院前加院內急救型急救中心，但新建該型急救中心土地劃撥、房屋建筑面積巨大，設備購置、人才引進難度高，重復投資、重復引進易導致當地政府投資分散、浪費，還可能引起具備急救能力的其他醫(yī)療機構的惡性競爭。

依托型急救中心與院前加院內急救型急救中心類似，具備完整的急救醫(yī)療服務體系，但可能存在急救機構與呼叫號碼不統(tǒng)一、急救標示不統(tǒng)一以及具備急救能力醫(yī)療單位惡性競爭等缺點[10]。但基于綜合醫(yī)院組建市級依托型急救中心，如果市政府及依托醫(yī)院充分重視加大投入，能保障同時具備7～10個院前急救單元，聯(lián)合急救網絡醫(yī)院，能充分保障100萬人口地級市的院前急救需求，同時能極大促進急診專業(yè)縱深發(fā)展，充分應對突發(fā)事件醫(yī)療救援工作。依托型急救中心建設無需考慮大規(guī)模的土地劃撥、房屋建筑面積，整合綜合醫(yī)院資源后單獨的事業(yè)編制占用少，市政府投入較少，是地級市急救中心建設不可忽視的特殊模式。