曹靈紅，徐 平，章 成，羅昌彬，陳 瑤

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

院前急救能力逐漸成為評估一個(gè)國家、地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及綜合實(shí)力重要指標(biāo)，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展，人民群眾對急救資源的需求不斷增加，急診醫(yī)學(xué)得到了長足的發(fā)展，全國縣市級(jí)以上城市基本都設(shè)立了急救中心，形成了不同規(guī)模的急救網(wǎng)絡(luò)[1，2]。目前大部分地級(jí)市由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不一致、急救能力發(fā)展不均、自然環(huán)境多樣化等原因，急救中心建設(shè)難以采用固定模式，本文將地級(jí)市醫(yī)院常見的急救中心模式向大家簡要介紹。

1 急救中心建設(shè)必要性及主要問題

1.1基本職能及特點(diǎn)院前急救秉持尊重生命、踐行人道的宗旨，主要特點(diǎn)包括公益性、非盈利性[1]。國外主流的院前急救模式包括美英模式、法國模式、日本模式、香港模式[3～9]，國內(nèi)急救中心主要有指揮調(diào)度型、院前急救型、院前加院內(nèi)急救型和依托型等類型(參考2016年11月18日住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家發(fā)展和改革委員會(huì)發(fā)布的《急救中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》)，急救中心主要職能包括：①負(fù)責(zé)緊急醫(yī)療救援調(diào)度平臺(tái)的運(yùn)行管理；②承擔(dān)本地區(qū)急危重患者的院前急救工作；③做好突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援的現(xiàn)場救援和信息報(bào)告工作；④對本地區(qū)急救網(wǎng)絡(luò)成員單位實(shí)施行業(yè)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)管理；⑤向公眾提供急救知識(shí)和技能的科普宣傳和培訓(xùn)，提高公眾急救意識(shí)和能力[1，10，11]。

1.2急救中心建設(shè)的政策依據(jù)《院前醫(yī)療急救管理辦法》已于2013年10月22日經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委委務(wù)會(huì)議討論通過。國家衛(wèi)計(jì)委國衛(wèi)辦醫(yī)函[2014]304號(hào)文件(附件二)印發(fā)了《規(guī)范院前醫(yī)療急救管理工作方案(2014～2015年)》，從而促進(jìn)院前醫(yī)療急救事業(yè)發(fā)展，規(guī)范院前醫(yī)療急救服務(wù)行為，貫徹《院前醫(yī)療急救管理辦法》。國務(wù)院辦公廳國辦發(fā)[2015]70號(hào)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出：“建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措?！蓖ㄟ^建立急救綠色通道，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的急救分級(jí)診療的綠色通道，使群眾能夠獲得優(yōu)質(zhì)的急救服務(wù)。國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《2016年深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作方案》第7條明確指出：“實(shí)現(xiàn)區(qū)域急診急救信息無縫銜接，要加強(qiáng)院內(nèi)急診與院前急救的醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務(wù)銜接，實(shí)現(xiàn)無縫銜接”。近年為提高急性胸痛、卒中病人救治成功率而倡導(dǎo)全國建設(shè)的胸痛中心與卒中中心，也強(qiáng)調(diào)與急救中心進(jìn)行密切配合形成網(wǎng)絡(luò)化的急救體系。因此，建設(shè)規(guī)范化、科學(xué)化及現(xiàn)代化的急救中心及急救網(wǎng)絡(luò)體系勢在必行。

1.3急救中心建設(shè)存在的主要問題目前很多急救中心發(fā)展過程中，出現(xiàn)了收支難以平衡、信息化建設(shè)不充分、急救技術(shù)培訓(xùn)不足、一線職工隊(duì)伍不穩(wěn)定、非醫(yī)療原因醫(yī)患矛盾增加、醫(yī)療水平發(fā)展受限等諸多問題[9，12～15]。而地市級(jí)急救中心除出現(xiàn)以上問題外，急救模式的不穩(wěn)定也是較為突出的問題，為平衡少數(shù)醫(yī)院利益某些地區(qū)指揮型急救中心甚至換用采用當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“輪流坐莊”模式，發(fā)展勢頭良好、專業(yè)內(nèi)涵豐富依托型急救中心改為指揮型急救中心，這些問題出現(xiàn)嚴(yán)重制約了急救中心內(nèi)涵建設(shè)與急診醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展。

2 地市級(jí)急救中心建設(shè)及運(yùn)營成本分析

2.1急救中心建設(shè)最新參考依據(jù)根據(jù)2016年11月18日住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家發(fā)展和改革委員會(huì)發(fā)布的《急救中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》(建標(biāo)[2016]268號(hào))，急救中心救護(hù)車輛規(guī)模應(yīng)根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、服務(wù)半徑、地理位置等因素合理確定，每(5～10)萬人配備一輛救護(hù)車，急救中心建設(shè)項(xiàng)目主要包括房屋建筑(功能用房、業(yè)務(wù)用房、后勤保障用房等)、場地(綠地、道路、停車場)和附屬設(shè)施(供電、污水處理、垃圾搜集)，按照標(biāo)準(zhǔn)建筑面積指標(biāo)如表1，具有培訓(xùn)功能的急救中心應(yīng)該根據(jù)培訓(xùn)規(guī)模、學(xué)員數(shù)量確定建筑面積。急救中心選址應(yīng)符合功能與環(huán)境要求，土地劃撥面積除考慮建筑面積外，還應(yīng)考慮場地、附屬設(shè)施、生活區(qū)等多種因素。

表1 急救中心面積指標(biāo)(m2)

2017年6月12日，國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了最新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的最新通知，替換了1994年的舊版標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：急救中心房屋建筑面積不少于1600平方米，至少設(shè)有急救科、通訊調(diào)度室、車管科；按每5萬人口配1輛急救車，至少配備20輛急救車，至少有1輛急救指揮車，至少配備司機(jī)21名，急救醫(yī)護(hù)人員30名；應(yīng)開通急救“120”專線電話，急救車及急救指揮車均配備無線電車載臺(tái)，其中急救指揮車必須配備移動(dòng)電話，與擔(dān)任急救醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院的急診科之間建立急救專用電話；至少設(shè)有3個(gè)分站，并與分站及醫(yī)院形成急救網(wǎng)絡(luò)。

綜合建標(biāo)[2016]268號(hào)、新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》城區(qū)人口100萬的地級(jí)市，需要配置20輛救護(hù)車，建筑面積不包括培訓(xùn)用房至少2150 m2，綜合場地、附屬設(shè)施、生活區(qū)等因素，筆者預(yù)計(jì)指揮調(diào)度型調(diào)度中心土地劃撥面積應(yīng)達(dá)到5畝左右甚至更多，院前急救型應(yīng)達(dá)到15畝左右甚至更多，院前加院內(nèi)急救型面積應(yīng)根據(jù)病人量、病房規(guī)模進(jìn)一步評估。

2.2急救中心運(yùn)營成本分析急救中心運(yùn)營成本包括了人力資源本、設(shè)備成本與折舊、藥品耗材及能源消耗等多方面。人力資源成本包括了基本工資、五險(xiǎn)兩金(養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、養(yǎng)老金、職業(yè)年金)、績效工資及其他補(bǔ)貼。同時(shí)需要按照WST 292-2008標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充或采購救護(hù)車，購置相關(guān)急救設(shè)施設(shè)備，院前加院內(nèi)急救型還需要設(shè)置急診科、急診病房、EICU等功能分區(qū)及配置相應(yīng)數(shù)量醫(yī)護(hù)人員。

2.3不同類型急救中心建設(shè)運(yùn)行成本要素比較國內(nèi)急救中心通常分為院前急救型、院前加院內(nèi)急救型、指揮調(diào)度型和依托型四種類型。如某地級(jí)市需要放棄依托型急救中心模式新建其他類型急救中心，建設(shè)運(yùn)行成本基本要素見表2。

表2 不同類型急救中心建設(shè)運(yùn)行成本要素分析

注：+表示需要新增配置，±表示可能需要新增配置，-表示無需配置

3 不同類型市級(jí)急救中心優(yōu)缺點(diǎn)分析

指揮調(diào)度型急救中心只設(shè)置指揮調(diào)度平臺(tái)，調(diào)度各急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展救援工作，未獨(dú)立建設(shè)救援隊(duì)伍。市級(jí)指揮調(diào)度型急救中心對各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的行政約束力不均，對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院能積極參與，而救援現(xiàn)場的統(tǒng)籌規(guī)劃及統(tǒng)一組織可能存在一定難度，急救效能容易受到影響，對于存在欠費(fèi)、糾紛隱患等特殊情況急救中心協(xié)調(diào)難度極大。此外，市級(jí)指揮調(diào)度型急救中心調(diào)度人員可能因?yàn)槿狈I(yè)的救援能力與經(jīng)驗(yàn)，且由于平臺(tái)限制對外交流機(jī)會(huì)不足等原因，指揮調(diào)度及急救專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)性易受到質(zhì)疑，開展急診專業(yè)醫(yī)務(wù)人員急救培訓(xùn)難度較大?？傊?，市級(jí)指揮調(diào)度型急救中心模式需要政府一定的直接投入，運(yùn)行效率不高，難以培養(yǎng)急救技能與指揮調(diào)度能力兼?zhèn)涞膶I(yè)人才，人才隊(duì)伍成長平臺(tái)不高，人員歸屬感差，隊(duì)伍流動(dòng)性大。

市級(jí)院前急救型急救中心行政上屬于市衛(wèi)計(jì)委管轄，設(shè)立急救科、通訊調(diào)度室、車管科、計(jì)財(cái)科等部門，負(fù)責(zé)管理若干分中心、急救站。該型急救中心土地劃撥、房屋建筑面積較大，占用較多的事業(yè)編制，人力成本較高，經(jīng)濟(jì)收入多依賴市政府撥款及收取低成本的救護(hù)費(fèi)用，設(shè)備購置、更新及專業(yè)人員培訓(xùn)力度與市政府投入密切相關(guān)，專業(yè)技術(shù)內(nèi)涵發(fā)展可能不足，人才隊(duì)伍穩(wěn)定性欠佳，可持續(xù)發(fā)展能力欠缺[9]。

院前加院內(nèi)急救型急救中心是具備完整院前急救-院內(nèi)急診-EICU/ICU的急救醫(yī)療服務(wù)體系的急救中心。該型急救中心占用大量事業(yè)編制，但由于能延續(xù)危急重癥病人的后續(xù)治療經(jīng)濟(jì)收入政府投入可能減少，另外該型急救中心模式能加強(qiáng)急診急救內(nèi)涵建設(shè)，工作人員歸屬感增強(qiáng)，能一定程度穩(wěn)定人才隊(duì)伍，提高專業(yè)救援能力，以充分應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件。已經(jīng)具備相當(dāng)規(guī)模的市級(jí)急救中心可以考慮建設(shè)院前加院內(nèi)急救型急救中心，但新建該型急救中心土地劃撥、房屋建筑面積巨大，設(shè)備購置、人才引進(jìn)難度高，重復(fù)投資、重復(fù)引進(jìn)易導(dǎo)致當(dāng)?shù)卣顿Y分散、浪費(fèi)，還可能引起具備急救能力的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡性競爭。

依托型急救中心與院前加院內(nèi)急救型急救中心類似，具備完整的急救醫(yī)療服務(wù)體系，但可能存在急救機(jī)構(gòu)與呼叫號(hào)碼不統(tǒng)一、急救標(biāo)示不統(tǒng)一以及具備急救能力醫(yī)療單位惡性競爭等缺點(diǎn)[10]。但基于綜合醫(yī)院組建市級(jí)依托型急救中心，如果市政府及依托醫(yī)院充分重視加大投入，能保障同時(shí)具備7～10個(gè)院前急救單元，聯(lián)合急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，能充分保障100萬人口地級(jí)市的院前急救需求，同時(shí)能極大促進(jìn)急診專業(yè)縱深發(fā)展，充分應(yīng)對突發(fā)事件醫(yī)療救援工作。依托型急救中心建設(shè)無需考慮大規(guī)模的土地劃撥、房屋建筑面積，整合綜合醫(yī)院資源后單獨(dú)的事業(yè)編制占用少，市政府投入較少，是地級(jí)市急救中心建設(shè)不可忽視的特殊模式。