徐 曄，沈 曄

(江蘇省無(wú)錫市婦幼保健院 a.群保健科，b.計(jì)劃生育科，江蘇 無(wú)錫 214002)

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退(甲減)表明妊娠期的婦女其血清促甲狀腺素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH)已經(jīng)高于特異參考值上限，血清游離甲狀腺素(FreeThyroxine，F(xiàn)T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(Free triiodothyronine，F(xiàn)T3)這兩項(xiàng)指標(biāo)均處于特異參考值之內(nèi)。有學(xué)者研究表明，妊娠期亞臨床甲減發(fā)生概率為0.4%～11%，會(huì)增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)等不良的妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[1]。甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase autoantibody，TPOAb)作為一項(xiàng)顯示甲狀腺自身免疫性疾病的敏感指標(biāo)，也是分析評(píng)估亞臨床甲減發(fā)生病因及預(yù)后的重要指標(biāo)[2，3]。對(duì)于亞臨床甲減合并TPoAb陰性患者，是否給予左旋甲狀激素替代治療目前尚存在爭(zhēng)議[4]。本文采取前瞻性研究的方法，分析孕早期TPOAb陰性亞臨床甲減孕婦藥物治療與妊娠結(jié)局的關(guān)系，為孕早期TPOAb陰性亞臨床甲減孕婦接受有效的治療提供一定的參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年8月至2017年12月孕早期(孕3月內(nèi))接受甲狀腺功能檢查并經(jīng)臨床確診的TPOAb陰性亞臨床甲減孕婦124例，均符合以下條件：①入選者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)分泌學(xué)分會(huì)等《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[5]相關(guān)亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TPOAb顯示為陰性；③均為單胎；④本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及其家屬均知情本研究，并簽署知情同意書。排除：①孕前合并高血壓、甲狀腺疾病者；②自身存在免疫性疾病史的患者；③存在嚴(yán)重精神及認(rèn)知障礙的患者。124例孕婦中初產(chǎn)婦86例，經(jīng)產(chǎn)婦38例，年齡19～33歲[(27.95±3.18)歲]，確診孕周5～12周[(9.29±1.45)周]。采用前瞻性研究的方法分為觀察組63例與對(duì)照組61例，兩組孕婦年齡、類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組TPOAb陰性亞臨床甲減孕婦一般資料比較

1.2方法對(duì)照組接受常規(guī)飲食干預(yù)，包括補(bǔ)充葉酸、維生素B12、含碘食物，指導(dǎo)患者多食用牛奶、魚肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，嚴(yán)格限制脂肪、膽固醇類食物攝入，禁食木薯、白菜、卷心菜等食物。觀察組聯(lián)合應(yīng)用左旋甲狀腺素鈉片(生產(chǎn)廠家：德國(guó)默克醫(yī)藥公司，注冊(cè)證號(hào)：H20100523，規(guī)格50 μg/片)治療。超始劑量50～100 μg/d，每月檢測(cè)1次甲狀腺功能，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果以50 μg為調(diào)整劑量，使TSH達(dá)到并維持在美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)指南推薦左旋甲狀腺素鈉片治療亞臨床甲減TSH目標(biāo)范圍內(nèi)。孕早期(孕3個(gè)月)：TSH 0.1～2.5 mIU/L；孕中期(孕4～6月)：TSH 0.2～3.0 mIU/L；孕晚期(7～9月)：TSH 0.3～3.0 mIU/L[5]。

1.3觀察指標(biāo)①甲狀腺激素水平：治療前后，在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取4 ml靜脈血，通過3000 r/min離心操作，10 min后取血清，通過化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)等含量。試劑均購(gòu)自羅氏公司。②妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、貧血、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等發(fā)生率，稱量新生兒體重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組孕婦甲狀激素水平比較兩組孕婦孕早期TSH、FT4比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；孕晚期，觀察組與對(duì)照組TSH、FT4均明顯低于孕早期(P< 0.05)，且觀察組TSH低于對(duì)照組，F(xiàn)T4含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組TPOAb陰性亞臨床甲減孕婦治療前后甲狀激素水平比較

a與同組孕早期比較，P< 0.05

2.2兩組孕婦妊娠結(jié)局比較兩組孕婦胎兒宮內(nèi)窘迫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，觀察組患者妊娠期高血壓、妊娠糖尿病、貧血、早產(chǎn)、低出生體重發(fā)生率低于對(duì)照組，且觀察組新生兒體重高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組TPOAb陰性亞臨床甲減孕婦妊娠結(jié)局比較

3 討論

甲狀腺激素是胎兒體格及神經(jīng)系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育不可或缺的一種調(diào)控激素，妊娠期甲狀腺激素分泌不足可減少腎臟有效循環(huán)血量，誘發(fā)妊娠期高血壓[6]；也能降低人絨毛膜促性腺激素水平，加大患者早產(chǎn)、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；更多的文獻(xiàn)研究認(rèn)為，母體甲狀腺激素低下對(duì)胎兒智力損傷是不可逆的[7，8]。TPOAb是一種甲狀自身抗體，可通過激活細(xì)胞的毒性作用，導(dǎo)致甲狀腺泡損傷，抑制甲狀腺激素合成[9]。王亦丹等[10]研究報(bào)道妊娠期亞臨床甲減者TPOAb陰性孕婦并未接受治療患者容易發(fā)生早產(chǎn)、貧血等不良妊娠結(jié)局。李洪昌等[11]認(rèn)為TPOAb陰性亞臨床甲減對(duì)妊娠不良結(jié)局并無(wú)直接影響?？梢妼?duì)于亞臨床甲減且TPOAb陰性孕婦，是否會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響依然存在爭(zhēng)議之中。

孕早期胎兒發(fā)育尚不完善，其機(jī)體生長(zhǎng)、發(fā)育、代謝所需甲狀腺激素均由母體提供，母體甲狀腺激素減退肯定會(huì)對(duì)胎兒及孕婦產(chǎn)生不良影響[12]。左旋甲狀腺素替代治療通過合成左甲狀腺素替代甲狀腺自然分泌的甲狀腺素，通過外周器官轉(zhuǎn)化為T3，與T3受體結(jié)合穩(wěn)定體內(nèi)甲狀腺素水平，顯示出良好的安全性[13]。本次研究中，觀察組根據(jù)TSH水平給予不同劑量左旋甲狀腺素替代治療，結(jié)果表明，孕晚期觀察組孕婦TSH明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)T4含量則比對(duì)照組高。張潔芳等[14]也有類似研究結(jié)果的報(bào)告，且認(rèn)為左甲狀腺素鈉用藥劑量與TSH水平相關(guān)，提示左旋甲狀腺素替代治療有助于改善TPOAb陰性亞臨床甲減孕婦甲狀腺功能。

也有研究認(rèn)為，孕晚期胎兒盡管能夠分泌少量甲狀腺激素，但并不能保證機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育所需甲狀腺激素供給，仍需從母體獲取大量的甲狀腺激素。也就是說，只有保證母體甲狀腺功能完全恢復(fù)(或達(dá)到標(biāo)準(zhǔn))，才能為胎兒提供足夠的甲狀腺激素資源[15]。左旋甲狀腺素替代治療是改善妊娠期亞臨床甲減孕婦的有效方法。徐冬巖等[16]、劉榮欣等[17]研究報(bào)道，左旋甲狀腺激素替代治療可預(yù)防控制TPOAb陰性亞臨床甲減孕婦妊娠期高血壓、胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)發(fā)生率，本文通過比較兩組妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、貧血、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒體重等指標(biāo)，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

綜上所述，左旋甲狀腺激素治療有助于改善孕早期TPOAb陰性亞臨床甲減孕婦甲狀腺功能，減少妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、貧血、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本文研究尚缺乏對(duì)胎兒體格發(fā)育及智力發(fā)育影響的長(zhǎng)期觀察，需要后續(xù)研究中去不斷完善。