許 婷，劉任平，黃 宇

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

結(jié)石是是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，可見(jiàn)于腎臟、膽囊、輸尿管或膀胱中，結(jié)石主要是以脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌團(tuán)塊或寄生體等為核心，在有機(jī)物包裹或無(wú)機(jī)鹽堆積作用下發(fā)展成形狀、大小各異的固體團(tuán)塊[1，2]。一般來(lái)說(shuō)較小的結(jié)石可隨著人體尿液排除體外，但復(fù)雜性結(jié)石或直徑較大的結(jié)石在隨體液移動(dòng)的過(guò)程中，可能會(huì)引發(fā)膽管、輸尿管等細(xì)小管腔梗阻，不僅阻礙了受累器官的液體排出過(guò)程，還會(huì)引發(fā)器官出現(xiàn)梗阻性損傷，進(jìn)而發(fā)生疼痛、出血或感染等癥狀[3]。常見(jiàn)的梗阻性結(jié)石為輸尿管結(jié)石，臨床一般采用輸尿管鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療。輸尿管鏡碎石術(shù)利用人體輸尿管通道作為碎石通道，減少了另外造瘺對(duì)患者身體的傷害，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，但有研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡碎石術(shù)易將碎石沖入腎盂，導(dǎo)致結(jié)石無(wú)法徹底清除[4]。經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)是在經(jīng)皮腎鏡技術(shù)改良而來(lái)的一種新型微創(chuàng)手段，因手術(shù)創(chuàng)口小，逐漸被人們應(yīng)用到結(jié)石治療中[5]。本文分析86例梗阻性輸尿管結(jié)石患者分別經(jīng)常規(guī)輸尿管鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)后的臨床治療效果和安全性，為在臨床治療梗阻性輸尿管結(jié)石手術(shù)方法提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料2017年3月至2018年3月我院收治的輸尿管結(jié)石致急性梗阻患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡27～50歲，具有行為能力；②術(shù)前經(jīng)B超或CT檢查確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石；③結(jié)石直徑均大于2 cm；④經(jīng)影像學(xué)檢查顯示結(jié)石造成了不同程度的腎積水；⑤患者此前未接受過(guò)結(jié)石手術(shù)；⑥經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核此研究項(xiàng)目，患者自愿入組參與此項(xiàng)科學(xué)研究，簽署《輸尿管結(jié)石手術(shù)知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具有行為能力，不能配合手術(shù)者；②輸尿管或尿道嚴(yán)重狹窄者；③患有嚴(yán)重凝血功能障礙者；④高血壓、糖尿病發(fā)作期患者；⑤1個(gè)月內(nèi)有服用抗凝藥史者；⑥過(guò)多肥胖以致難以開(kāi)展經(jīng)皮腎鏡通道者；⑦脊柱疾病導(dǎo)致無(wú)法俯臥接受手術(shù)者。根據(jù)入院編號(hào)奇、偶數(shù)分為觀察組和對(duì)照組各43例。觀察組男28例，女15例，年齡28～50歲[(35.41±4.26)歲]，結(jié)石直徑2.3～4.0 cm[(3.28±0.86)cm]。對(duì)照組男27例，女16例，年齡27～49歲[(36.12±4.33)歲]，結(jié)石直徑2.4～3.9 cm[(3.37±0.75)cm]。兩組年齡、性別及結(jié)石直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法觀察組患者取截石位，經(jīng)硬膜外麻醉后，在梗阻側(cè)輸尿管中逆行插入F8導(dǎo)尿管，在手術(shù)助理的幫助下小心改變患者體位為俯臥位，經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)造瘺，在B超引導(dǎo)下使用穿刺針在十一肋間或十二肋后腋下穿刺入腎中盞，待阻礙感消失后，拔出穿刺針有尿液流出即為穿刺成功，退出穿刺針后，原路置入Peel-away薄皮鞘，向水囊中注入2 ml生理鹽水，經(jīng)鞘插入帶有筋膜擴(kuò)張器的斑馬導(dǎo)絲，將造瘺口從F8擴(kuò)張到F16后，退出筋膜擴(kuò)張器，置入輸尿管硬鏡找到輸尿管結(jié)石后使用氣壓彈道碎石機(jī)采用20個(gè)大氣壓將結(jié)石擊碎后，退出輸尿管鏡，沿鞘注入沖洗生理鹽水進(jìn)行沖洗，若存在直徑大于2 mm結(jié)石，直接經(jīng)鞘取出，留置并固定腎造瘺管。取出第一步逆向插入的導(dǎo)尿管并置入引流管，接引流袋并固定完成后即完成手術(shù)。對(duì)照組患者均采取硬膜外麻醉后，經(jīng)尿道逆向插入輸尿管鏡，觀察分析結(jié)石位置后，注入生理鹽水適量擴(kuò)張輸尿管，確認(rèn)輸尿管在正常的壓力范圍內(nèi)后，經(jīng)輸尿管鏡防止氣壓彈道碎石機(jī)，用20個(gè)大氣壓擊碎結(jié)石，并注入沖洗用生理鹽水，退出逆向插入的輸尿管，留置引流管并接好引流袋即完成手術(shù)。兩組患者手術(shù)后均給予消炎和抗感染等治療。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)結(jié)束后3 d內(nèi)，所有患者均進(jìn)行B超復(fù)查，統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石清楚人數(shù)，計(jì)算清楚率；②通過(guò)手術(shù)室電子計(jì)時(shí)裝置記錄手術(shù)時(shí)間；通過(guò)觀察法判斷兩組患者手術(shù)中的出血量，并由助手做好相應(yīng)記錄；記錄兩組患者的住院天數(shù)、導(dǎo)尿管滯留時(shí)間、尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間；術(shù)后不定期對(duì)患者進(jìn)行B超檢查，記錄兩組患者腎積水消失時(shí)間；③使用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)對(duì)環(huán)扎術(shù)前、術(shù)后7 d進(jìn)行評(píng)分；手術(shù)前、手術(shù)后7 d分別采集患者尿液5 ml，采用細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)有限公司產(chǎn)品)對(duì)尿液中紅細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)；④統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算兩組并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組首次結(jié)石清除率比較觀察組首次結(jié)石清除率高于對(duì)照組(χ2=4.441，P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組首次結(jié)石清除率比較 [n(%)]

2.2兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P< 0.05)，術(shù)中出血量多于對(duì)照組(P< 0.05)，尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間、引流管滯留時(shí)間、腎盂積水消失時(shí)間短于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.3兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、尿液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化比較手術(shù)前兩組VAS評(píng)分級(jí)尿液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后觀察組VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，尿液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組均未出現(xiàn)尿瘺、輸尿管狹窄及尿路感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組術(shù)后出現(xiàn)血尿2例，并發(fā)癥發(fā)生率4.65%(3/43)，對(duì)照組出現(xiàn)1例血尿，并發(fā)癥發(fā)生率2.33%(2/43)；兩組患者血尿未經(jīng)治療，均在術(shù)后2～4 d自行緩解。

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、尿液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化

3 討論

輸尿管結(jié)石主要以輸尿管上段結(jié)石較見(jiàn)，微創(chuàng)碎石取石術(shù)是許多藥物治療無(wú)效和體外超聲碎石失敗患者的首選治療方案[6]。目前，臨床治療輸尿管結(jié)石有氣壓彈道碎石、激光碎石、二氧化碳脈沖碎石等多種手段，但氣壓彈道碎石作為傳統(tǒng)碎石方式，手術(shù)費(fèi)用低，碎石效果較好，患者的認(rèn)可度也較高[7，8]。但氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石操作難度較高，原因主要是輸尿管結(jié)構(gòu)特殊，碎石通道的選擇和建立是一大難題，貿(mào)然選擇不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)通道不僅會(huì)導(dǎo)致碎石效果不佳，還會(huì)增加對(duì)患者的身體傷害[9]。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡直徑過(guò)大，在治療輸尿管結(jié)石過(guò)程中常會(huì)因?yàn)殓R體直徑過(guò)大，擺動(dòng)幅度大等原因造成腎實(shí)質(zhì)或腎盞撕裂、損傷等，且經(jīng)皮腎鏡直徑大，造瘺口的直徑也需要相應(yīng)擴(kuò)張，增加了患者身體的創(chuàng)傷[10，11]。而隨著科技的發(fā)展，輸尿管鏡直徑越來(lái)越小，因此也被用于多種手術(shù)過(guò)程，尤其是輸尿管結(jié)石的治療。若經(jīng)皮腎鏡造瘺后，改用輸尿管鏡尋找結(jié)石和碎石，不僅創(chuàng)口直徑小，還能順行進(jìn)入輸尿管完成碎石，可防止結(jié)石進(jìn)如腎臟造成更大的傷害[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)與輸尿管鏡碎石術(shù)聯(lián)合治療患者的首次結(jié)石清楚率高達(dá)93.04%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的輸尿管鏡碎石術(shù)的76.74%，說(shuō)明鏡皮神經(jīng)功能通道造瘺建立碎石通道可岷縣提高輸尿管鏡對(duì)結(jié)石的清除率。馬海等[13]在關(guān)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡治療復(fù)雜性結(jié)石的研究結(jié)果中Ⅰ期結(jié)石清楚率為92.3%，與本文結(jié)果接近，可能是經(jīng)皮腎鏡造瘺后順行進(jìn)入輸尿管碎石有利于減少碎石進(jìn)入腎臟，這或是本研究中首次結(jié)石清除率高的原因。此外，雖然觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組患者，但尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間、引流管滯留時(shí)間和腎盂積水消失時(shí)間更短，這是因?yàn)榕c傳統(tǒng)輸尿管鏡利用人體尿道直接逆行進(jìn)入輸尿管不同，觀察組患者需要在B超的引導(dǎo)下，選擇合適位置造瘺，進(jìn)而延長(zhǎng)了整個(gè)手術(shù)的時(shí)間，也因此增加了患者的出血量，但引流管和腎盂積水消失時(shí)間更短，說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡造瘺對(duì)輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的梗阻性腎積水起到引流作用，快速緩解了患者腎積水癥狀。顧騰飛等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，在碎石前，應(yīng)經(jīng)皮腎鏡造瘺對(duì)輸尿管結(jié)石造成的腎膿、腎積水引流到體外，這樣會(huì)大大減少腎感染的可能性。結(jié)石患者的一般癥狀是強(qiáng)烈腹痛，以及伴有肉眼可見(jiàn)或不可見(jiàn)的血尿癥狀，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療后疼痛評(píng)分均明顯下降，但觀察組患者的尿液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，說(shuō)明首次接受碎石治療后，患者因結(jié)石導(dǎo)致的腹痛癥狀已經(jīng)明顯減輕，血尿癥狀也有所好轉(zhuǎn)，這可能是術(shù)后患者的腎功能得到恢復(fù)，紅細(xì)胞透過(guò)腎小球的數(shù)量減少所致。劉占輝等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，尿液中紅細(xì)胞數(shù)量減少是患者腎功能恢復(fù)的指標(biāo)之一。最后，本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的輸尿管鏡碎石術(shù)比，采用經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)與輸尿管鏡碎石聯(lián)合并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥的的發(fā)生率，僅有2例患者手術(shù)出現(xiàn)血尿且未經(jīng)特殊治療后自行恢復(fù)，說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)與輸尿管鏡碎石聯(lián)用的臨床應(yīng)用過(guò)程較為安全。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)與輸尿管鏡碎石術(shù)聯(lián)用治療輸尿管結(jié)石首次清除率高，且對(duì)改善輸尿管結(jié)石造成的梗阻性腎損傷效果明顯，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應(yīng)用較為安全。