郎志剛，方 向，吳 凡，劉宏遠(yuǎn)，段 宏

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川省骨科醫(yī)院骨病科，四川 成都 610041)

股骨近端主要包括股骨頸、股骨粗隆部及股骨干上部，是原發(fā)性骨腫瘤和瘤樣病變的好發(fā)部位[1～3]，約占全身骨腫瘤的3%。此處是全身應(yīng)力最集中的部位，若發(fā)生腫瘤病變，其強(qiáng)度降低極易發(fā)生病理性骨折[4]。一旦發(fā)生病理性骨折，治療以手術(shù)為主，不僅要對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行徹底刮除，還需要復(fù)位、固定骨折，重建患肢功能。在手術(shù)固定方式的選擇上，目前暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和明確指征。本研究采用三種不同內(nèi)固定方式治療股骨近端良性骨腫瘤伴病理性骨折患者，分析評(píng)估療效，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料2007年12月至2014年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科收治98例股骨近端良性骨腫瘤伴病理性骨折患者，男57例，女41例，年齡12～59歲。左側(cè)43例，右側(cè)55例。隨訪16～34月，平均22月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②病理結(jié)果證實(shí)為良性病變；③影像資料證實(shí)合并病理性骨折；④發(fā)病前髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限；⑤無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或髖關(guān)節(jié)退變。根據(jù)固定方式不同分為鎖定解剖鋼板(LCP)組(n=28)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)組(n=32)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)組(n= 38)。LCP組男16例，女12 例；年齡13 ～56歲[(27.36±3.36)歲]；股骨頸骨折11例，股骨粗隆間骨折16例，股骨粗隆下骨折1例。DHS組男19例，女13例；年齡15 ～57歲[(29.51±5.62)歲]；股骨頸骨折12例，股骨粗隆間骨折18例，股骨粗隆下骨折2例。PFNA組38例，男22例，女16例；年齡12 ～59歲[(24.13±8.62)歲]；股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折21例，股骨粗隆下骨折2例。三組性別、年齡及骨折部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，采用全身麻醉，患肢足部固定于牽引床行牽引復(fù)位。取髖關(guān)節(jié)側(cè)方切口入路，沿大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)皮膚向遠(yuǎn)端作切口(切口長(zhǎng)度因病變部位及范圍而定)，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和闊筋膜，暴露大轉(zhuǎn)子及臀中肌、股外側(cè)肌附著處，沿肌肉走形方向鈍性分離臀中肌和股外側(cè)肌，充分顯露大轉(zhuǎn)子和股骨近端股骨干，注意保護(hù)髖關(guān)節(jié)囊。在骨折斷端間適當(dāng)開(kāi)窗暴露腫瘤病灶，用大小不同刮匙徹底刮除病變組織，高速磨鉆打磨瘤壁至正常組織，無(wú)水乙醇、蒸餾水浸泡，電刀燒灼瘤壁滅活。取自體髂骨松質(zhì)骨和人工骨混合充分植骨，直至封閉開(kāi)窗面。

PFNA組：健側(cè)肢體外展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收 15～20°，辨認(rèn)大轉(zhuǎn)子解剖標(biāo)志，沿大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)上方鉆入導(dǎo)針，C臂X射線機(jī)證實(shí)導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)滿意，導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)。近端開(kāi)口空心鉆擴(kuò)髓，安放直徑、長(zhǎng)度合適的主釘。旋轉(zhuǎn)調(diào)整主釘軸線位置，在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下沿主釘近端鎖孔鉆入導(dǎo)針，位置居于股骨頭頸中下1/ 3 處，深度位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm。沿導(dǎo)針?lè)较蜻m當(dāng)擴(kuò)髓，將螺旋刀片沿?cái)U(kuò)髓通道打入股骨頸內(nèi)，并鎖定刀片。遠(yuǎn)端鎖入鎖釘 1～2 枚，安置主釘尾帽。

DHS組：于大粗隆下方沿股骨頸方向鉆入1枚導(dǎo)針，注意頸干角、前傾角度，術(shù)中透視導(dǎo)針位于股骨頭頸中下1/3處，深度位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm。沿導(dǎo)針?lè)较蚩招你@擴(kuò)髓，測(cè)量長(zhǎng)度，旋入股骨頸主釘，再套入滑動(dòng)鋼板貼服股骨近端，遠(yuǎn)端鉆入3～4枚螺釘加壓固定。

LCP組：于大粗隆下方插入合適的股骨近端鎖定加壓鋼板并貼復(fù)滿意，用2枚克氏針(遠(yuǎn)、近端各1枚)臨時(shí)固定鋼板，防止移位。沿股骨頸方向內(nèi)平行鉆入3枚導(dǎo)針至頭下0.5～1 cm處，透視導(dǎo)針前傾角滿意，空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，測(cè)量長(zhǎng)度，鉆入三枚長(zhǎng)度合適松質(zhì)骨螺釘固定。遠(yuǎn)端距離骨折邊緣4～5 cm以遠(yuǎn)鉆入3～4枚皮質(zhì)骨鎖定螺釘固定。

1.3術(shù)后處理三組患者切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管引流觀察。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24～48 h，低分子肝素鈣抗凝5～7 d。在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，患者每天在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和股四頭肌訓(xùn)練。引流量小于50 ml即可拔除引流管。根據(jù)骨折和骨缺損程度決定下地時(shí)間，一般術(shù)后2～3月開(kāi)始逐步下地負(fù)重活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)觀察并記錄三組患者的一般手術(shù)情況、治療效果、并發(fā)癥情況。一般手術(shù)情況包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；治療效果包括負(fù)重時(shí)間、骨折愈合情況、MSTS評(píng)分；并發(fā)癥包括感染、內(nèi)固定失效、再骨折、骨不連、股骨頭壞死等。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[5]：根據(jù)臨床及影像學(xué)進(jìn)行判斷，臨床上患者髖關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛、局部壓痛和縱向叩擊痛，X射線片顯示有連續(xù)性骨痂達(dá)到骨折斷端的50%以上。MSTS評(píng)分[6]：包含6個(gè)不同的維度，即：疼痛、功能、情感接受程度、支撐、行走、抬舉功能每個(gè)維度0～5分，總分30分，一般采用數(shù)字或百分比表示。分?jǐn)?shù)越低，患肢功能越差。

1.6隨訪方式術(shù)后1、2、3、6、9、12月隨訪，1年以后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪包括：X射線片和 CT檢查，了解骨折愈合情況，局部有無(wú)復(fù)發(fā)及內(nèi)固定物有無(wú)松動(dòng)斷裂失效的情況；患者行MSTS評(píng)分評(píng)估下肢功能，以術(shù)后1年的評(píng)分情況作為患者最終的功能評(píng)估。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)及SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較PFNA組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于LCP組及DHS組，術(shù)中出血量、隱性失血量高于LCP組及DHS組(P< 0.05)，LCP組與DHS組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組手術(shù)情況比較

*與LCP組及DHS組比較，P< 0.05

2.2治療效果比較PFNA組負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間低于LCP組及DHS組(P< 0.05)，LCP組和DHS組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；3組間MSTS功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組治療效果比較

*與LCP組及DHS組比較，P< 0.05

2.3并發(fā)癥比較三組共出現(xiàn)9例并發(fā)癥，包括骨折不愈合，內(nèi)固定失敗和再骨折。其中PFNA組2例，DHS組3例，LCP組4例，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，低于 LCP組(10.71%)及DHS組(12.5%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

3 討論

股骨近端良性病變雖然癥狀輕微，進(jìn)展緩慢，但常因合并病理性骨折導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。外科治療目的是通過(guò)完整清除病變組織，阻止病變的繼續(xù)進(jìn)展，進(jìn)而再通過(guò)充分植骨、內(nèi)固定恢復(fù)理想的骨質(zhì)強(qiáng)度，以求恢復(fù)下肢正常功能活動(dòng)[7]。目前常用的內(nèi)固定方式包括DHS、LCP和PFNA均可實(shí)現(xiàn)有效的治療目的，但各種方式均有優(yōu)缺點(diǎn)[8，9]。

根據(jù)研究結(jié)果，三組的MSTS評(píng)分在1年后是令人滿意的，進(jìn)一步證實(shí)，三種不同的內(nèi)部固定方法可以實(shí)現(xiàn)有效的治療目的。在負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間方面，PFNA明顯短于其他兩組。原因在于 PFNA屬于中心性固定，更符合股骨的力學(xué)解剖，能承受更多應(yīng)力負(fù)荷，具有更短的力臂，對(duì)頭頸起到更好支撐，有效降低了髖內(nèi)翻發(fā)生率和斷釘風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于累及內(nèi)側(cè)壁如股骨距或轉(zhuǎn)子下區(qū)域的病變，而且在術(shù)中無(wú)需做過(guò)多軟組織剝離，可以更好地保持植骨區(qū)域血供，為骨質(zhì)愈合創(chuàng)造條件[10，11]。

PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血量居首位，與其他兩組有顯著差異，其原因主要在于治療股骨近端腫瘤合并骨折必須切開(kāi)處理腫瘤病灶，再植入內(nèi)固定，與單純骨折閉合復(fù)位穿針不同，無(wú)法利用PFNA的閉合微創(chuàng)、快速便捷的優(yōu)勢(shì)。加之腫瘤患者常常合并股骨近端髓腔形態(tài)和頸干角異常，增加了PFNA植入難度，術(shù)中需要通過(guò)多次透視和調(diào)整以確保手術(shù)精準(zhǔn)性，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增加。再者，PFNA組術(shù)中在完成病灶刮除植骨后，還需要對(duì)股骨近端以及病灶區(qū)域行擴(kuò)髓植釘，擴(kuò)髓操作容易引起紅細(xì)胞損傷性溶血，導(dǎo)致術(shù)中髓腔出血加重，同時(shí)增加患者術(shù)后隱性失血概率，這也使得PFNA組術(shù)后隱性出血量高于其他兩組。而LCP、 DHS與 PFNA的不同之處在于前兩種內(nèi)固定方式屬于髓外固定，無(wú)需擴(kuò)髓，并且在充分植骨后病灶內(nèi)血管受壓，出血量明顯減少。另外，出血量隱性失血量還與腫瘤類(lèi)型、基礎(chǔ)疾病有一定關(guān)系。簡(jiǎn)而言之，溶骨性病變較成骨性病變隱性失血量大，糖尿病、高血壓病患者較正常患者失血量大。

PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于LCP組和DHS組，提示髓內(nèi)固定較之髓外固定并發(fā)癥發(fā)生率低。Steensma等[12]報(bào)道在治療股骨近端病理性骨折時(shí)，82例患者采用髓內(nèi)固定，19例患者采用髓外固定，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定并發(fā)癥明顯低于髓外固定術(shù)。李巖等[13]報(bào)道了217例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的治療效果，其中采用髓外固定85例，髓內(nèi)固定132例，通過(guò)比較術(shù)后并發(fā)癥和功能得出髓內(nèi)系統(tǒng)較髓外系統(tǒng)更為穩(wěn)定，術(shù)后可早期鍛煉，縮短臥床時(shí)間，更適合治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折。正確合理的選擇內(nèi)固定是我們降低并發(fā)癥的有效方法[14]。根據(jù)患者的綜合情況選擇合適的內(nèi)固定，通常病變范圍局限在轉(zhuǎn)子間，骨折位于股骨頸、轉(zhuǎn)子間的選用DHS固定，將股骨頸的應(yīng)力有效傳導(dǎo)至股骨干，并獲得骨移植愈合的時(shí)間；病理骨折位于轉(zhuǎn)子間、股骨頸的兒童患者首選LCP固定；對(duì)于骨折位于轉(zhuǎn)子下，病變范圍累及股骨整個(gè)近端的且有畸形的患者建議PFNA髓內(nèi)固定[15]。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：①無(wú)論P(yáng)FNA、DHS還是LCP內(nèi)固定，術(shù)前一定做好充分的準(zhǔn)備，計(jì)劃好內(nèi)固定放置的位置與角度；②術(shù)中利用牽引床輔助骨折復(fù)位，不僅有利于導(dǎo)針準(zhǔn)確而快速地植入，同時(shí)降低了骨折斷端的剪切力及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；③刮除病灶部位盡量選擇骨折斷端間，避免重新骨開(kāi)窗造成二次創(chuàng)傷，植骨要快速、充分，利用植骨材料填塞擠壓病灶起到壓迫止血作用，減少出血量；④PFNA主釘?shù)闹睆奖人枨恍? mm左右，在置釘過(guò)程中避免強(qiáng)行、暴力置釘，以免發(fā)生術(shù)區(qū)其他部位骨折；⑤在使用DHS時(shí)，可根據(jù)骨折情況聯(lián)合應(yīng)用小粗隆部的拉力螺釘和粗隆部的防旋螺釘，以增加固定的穩(wěn)定性[16]；⑥內(nèi)固定物均不需取出，除非出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、局部感染、內(nèi)固定斷裂、失效等情況。一方面防止再次骨折，另一方面對(duì)股骨頭頸部起到支撐作用，防止髖內(nèi)翻。⑦根據(jù)患者的年齡，病灶的性質(zhì)、范圍，骨折的部位、嚴(yán)重程度以及自身骨質(zhì)條件選擇不同的內(nèi)固定方式。