羅一釗，何 鵬，鄒建華

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

腎上腺腺體血供復(fù)雜，位于腹膜后較深位置，毗鄰臟器繁雜。腎上腺腫瘤(adrenal tumors，AT)的手術(shù)操作難度較大，并且傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)中及手術(shù)后并發(fā)癥常見[1]。而經(jīng)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(laparoscopic adrenalectomy，LA)在近年來的腎上腺腫瘤的手術(shù)治療中的使用已非常廣泛，已逐漸成為治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)。最常用的手術(shù)入路有兩種：經(jīng)腹膜后入路腎上腺切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA)和經(jīng)腹腔入路腎上腺切除術(shù)(transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA)[2]。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，LA具有創(chuàng)傷較小、術(shù)中失血量較少、術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)勢，但關(guān)于其對機體應(yīng)激反應(yīng)、腎功能、免疫功能影響的報道較少[3]。本研究分析98例行LA治療的AT患者的臨床資料，比較RLA和TLA對AT患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年10月至2017年9月我院接診的98例行LA治療的AT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的AT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②術(shù)前影像學(xué)的檢查明確腫瘤，術(shù)后的病理學(xué)檢查證實AT的診斷；③腎上腺腫瘤為單發(fā)，直徑<5 cm；④未明顯侵犯周圍組織臟器；⑤無嚴(yán)重臟器疾病，可耐受手術(shù)；⑥無既往同側(cè)腹膜后臟器手術(shù)史；⑦臨床病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腎上腺手術(shù)史或LA手術(shù)史；②病理證實為AT轉(zhuǎn)移；③合并其他器官的腫瘤；④合并全身感染或合并外傷等；⑤合并重要臟器的器質(zhì)性病變。按手術(shù)入路不同分為經(jīng)腹腔入路組(TLA組)40例和經(jīng)腹膜后入路組(RLA組)58例。TLA組男15例，女25例；年齡22～75歲[(43.92±3.77)歲]；腫瘤直徑(2.38±0.59)cm；左側(cè)19例，右側(cè)21例。RLA組男22例，女36例；年齡22～74歲[(43.78±3.72)歲]；腫瘤直徑(2.26±0.55)cm；左側(cè)27例，右側(cè)31例。兩組基線資料均分布均衡，具有可比性。

1.2方法所有患者在手術(shù)前均行腎臟及腎上腺薄層增強CT掃描、全面的腎上腺的激素檢查。針對不同性質(zhì)的腎上腺腫瘤給予相應(yīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備。兩組患者均在全麻氣管插管下側(cè)臥位進行手術(shù)，RLA組在腋中線髂嵴上方2 cm處、第12肋緣下腋后線處和腋前線處分別穿刺安置3枚Trocar套管，充二氧化碳建立氣腹，縱行切開腰背筋膜，并在膈肌腳處沿腹膜反褶方向切開腎周脂肪囊，鈍性分離腎周間隙顯露腎臟上極，向下、后方輕柔推開腎臟，在腎臟上極與腹膜間找到患側(cè)腎上腺，用血管閉合夾鉗扎主要腎上腺靜脈后切斷，用超聲刀行AT切除。TLA組在臍下、腋前線平臍上方2 cm處、鎖骨中線第12肋緣下、臍與劍突中點分別穿刺安置3枚Trocar套管，充二氧化碳建立氣腹，沿結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，游離腎周脂肪組織顯露腎臟，游離腎上極，沿其內(nèi)側(cè)找到腎上腺，同樣用血管閉合夾鉗扎腎上腺血管后切斷，用超聲刀行AT切除。所有患者術(shù)畢均常規(guī)放置引流管，術(shù)后給予營養(yǎng)支持、抗感染、吸氧等治療，加強監(jiān)護，及時予以對癥處理。

1.3觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄各組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量、恢復(fù)進食的時間、住院時間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。②血清指標(biāo)：采集兩組術(shù)前1天和術(shù)后3天的空腹外周靜脈血，3500 r/min，離心15 min，取上清液存于-80 ℃冰箱，測定血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、尿素氮(BUN)、肌酐(sCr)、β2-微球蛋白(β2-MG)及免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平，試劑盒均購于Sigma公司。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較RLA組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量、恢復(fù)進食時間及住院時間均低于TLA組(P< 0.05)；兩組中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組氧化應(yīng)激水平比較術(shù)后3天兩組血SOD及MDA檢測值均增高，血GSH-Px水平均下降，且RLA組血SOD、GSH-Px檢測值高于TLA組，血清MDA水平低于TLA組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激水平比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.3兩組腎功能比較術(shù)后3天兩組血BUN、sCr和β2-MG檢測值均較術(shù)前降低(P< 0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

2.4兩組免疫功能比較兩組術(shù)后3天血清IgG、IgM、IgA檢測值均下降，RLA組血清IgG檢測值高于TLA組(P< 0.05)，兩組血清IgM、IgA檢測值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表4。

表3 兩組腎功能比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

表4 兩組免疫功能比較 (mg/dl)

*與術(shù)前比較，P< 0.05

3 討論

AT的發(fā)病率逐年上升，過去常使用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，但隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，LA已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，術(shù)后短期療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，長期療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，甚至更優(yōu)[5]。LA主要有TLA、RLA兩種手術(shù)入路方式，TLA在國外應(yīng)用較多，但國內(nèi)學(xué)者大多建議RLA，現(xiàn)今國內(nèi)關(guān)于LA多集中在兩種手術(shù)入路優(yōu)缺點的比較上，而兩者對機體應(yīng)激反應(yīng)、腎功能、免疫功能的影響鮮有報道[6]。本研究回顧我院98例行LA治療的AT患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)RLA在減輕機體氧化應(yīng)激、腎功能及免疫功能損傷等方面更具優(yōu)勢。

TLA的手術(shù)操作主要在空間廣闊的腹腔，氣腹建立簡單，視野清晰，但需安置4～5個Trocar套管，切口較多，對腹腔臟器干擾相對較多，操作更復(fù)雜，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血較多，術(shù)后麻痹性腸梗阻發(fā)生的風(fēng)險更高，進而影響胃腸道功能的恢復(fù)[7]。而RLA雖然氣腹建立相對更難、操作空間小，AT與周圍血管的關(guān)系不易暴露，但手術(shù)操作時在腹膜外腔隙，對腹腔內(nèi)臟器干擾明顯更少，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快[8]。本研究結(jié)果顯示，RLA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量、胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間均少于TLA組；說明在直徑<5 cm的LA中，RLA更優(yōu)于TLA。在臨床上，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、大小及主刀醫(yī)師經(jīng)驗進行手術(shù)入路的選擇，也有報道認(rèn)為，TLA手術(shù)操作空間大，更有利于巨大AT的切除[9]。

SOD、MDA是反映機體氧化應(yīng)激水平和氧化損傷的重要指標(biāo)，MDA的細(xì)胞毒性可損傷肺組織，增加毛細(xì)血管通透性，引發(fā)水腫；而SOD、GSH-Px是人體內(nèi)的抗氧化酶，尤其GSH-Px對蛋白質(zhì)巰基具有保護作用，能清除機體過多的氧自由基，與氧化水平呈反比[10]。兩組術(shù)后3天血清SOD、MDA水平均明顯升高，血清GSH-Px均明顯降低，說明LA雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但對患者仍是侵入性操作，可機體引起氧化應(yīng)激反應(yīng)；RLA組術(shù)后3天血清SOD、GSH-Px水平均高于TLA組，血清MDA水平低于TLA組，提示RLA組的氧化應(yīng)激反應(yīng)更輕微。BUN、sCr反映的是總腎功能的損害程度，但容易受其他因素的影響；β2-MG是反映早期腎功能損害的敏感性指標(biāo)[11]。兩組術(shù)后3天血清BUN、sCr和β2-MG水平雖然有所下降，但都在正常范圍內(nèi)。免疫球蛋白是在機體免疫反應(yīng)中起決定性作用的活性分子，當(dāng)機體受手術(shù)創(chuàng)傷時，IgA、IgM、IgG水平明顯降低[12]；本研究中，RLA組術(shù)后3天血清IgG水平明顯高于TLA組，兩組血清IgA、IgM水平比較，無顯著差異；提示RLA對患者免疫功能的影響較小。

綜上所述，RLA具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點，患者氧化應(yīng)激反應(yīng)較輕，且對患者腎功能及免疫功能的影響較小。