方貴蓉，母齊鳴，楊 娟

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院，四川 成都 610041)

自丹麥外科教授Kehlet于1997年提出快速康復(fù)外科(ERAS)理念后[1]，該理念在胃腸外科、心胸外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域中，通過對傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施的優(yōu)化、組合，從而加速了外科手術(shù)患者的康復(fù)。肝包蟲在我國西部等地畜牧區(qū)發(fā)病率較高，治療方式以手術(shù)治療為主[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)是治療肝包蟲病有效的方法[3，4]。本研究將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2015年9月至2017年12月在我院行腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病患者62例，均符合肝包蟲病診斷標準[5]、符合腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)適應(yīng)證[6，7]。納入標準：術(shù)前肝功能Child分級A級，心肺功能良好，無絕對手術(shù)禁忌證，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；排除標準：合并嚴重心肺并發(fā)癥、心肺功能不全者，術(shù)前血糖控制不良的糖尿病患者。將納入標準的病例按照是否實施了ERAS理念，隨機分為ERAS組(30例)、對照組(32例)。兩組患者性別、年齡、包蟲囊大小、合并疾病、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法兩組患者均由同一醫(yī)療組醫(yī)師手術(shù)，均行氣管插管靜脈復(fù)合全麻，在影像學(xué)檢查引導(dǎo)下，明確病灶部位，實施腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)，術(shù)后隨訪6個月。對照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理措施。術(shù)前12小時禁食、6小時禁水，術(shù)前留置鼻胃管，不常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，患者疼痛難忍后給予鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后肛門排氣后進食，是否下床活動由患者意愿決定等。ERAS組按照ERAS理念進行圍手術(shù)期處理[8，9]。主要措施如下：①成立由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臨床護士、手術(shù)護士、營養(yǎng)師等多學(xué)科專業(yè)人員組成的ERAS管理組，圍繞以患者為中心的理念，制定ERAS操作規(guī)范、流程及質(zhì)控標準等整體實施方案。②在圍手術(shù)期各階段及術(shù)后6個月內(nèi)的出院隨訪中，實施個性化宣教內(nèi)容。利用藏漢雙語健康宣教手冊、特色健康指導(dǎo)卡片[10]、壁畫、網(wǎng)絡(luò)信息傳播等方式，為患者及家屬開展多種形式的健康宣教。尤其加強患者對包蟲病防治的健康教育，防止再次感染。③術(shù)前6 h禁食固體食物，2 h前禁食清流質(zhì)食物，無糖尿病患者術(shù)前2 h口服含碳水化合物的飲品400 ml[11，12]。術(shù)后麻醉清醒后即可飲水，術(shù)后第1天即給予經(jīng)口進食流質(zhì)食物，能耐受后逐步恢復(fù)為正常飲食。④皮膚切開前半小時至1小時內(nèi)預(yù)防性使用廣譜抗生素，手術(shù)時間大于3小時或超過藥物半衰期者，則術(shù)中再補充單次劑量抗生素。⑤預(yù)防術(shù)中低體溫：尤其是在冬季，進行環(huán)境預(yù)升溫處理，使用加溫儀(毯)對患者使用的物品加溫，使用液體加溫器，對沖洗術(shù)區(qū)的20%氯化鈉溶液[3]等加溫處理，確?；颊咴谛g(shù)中的核心體溫維持在36 ℃以上。⑥留置鼻胃管不作為常規(guī)措施，若患者發(fā)生胃排空困難時再選擇性使用。⑦加強患者疼痛管理，采用視覺模擬評分法對患者行疼痛評估。全程實施預(yù)防性鎮(zhèn)痛，并依據(jù)個體化原則采用多種方法鎮(zhèn)痛，如病人自控鎮(zhèn)痛泵、局部切口浸潤鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛等，以及多種藥物鎮(zhèn)痛，如非甾體抗炎藥、對乙酰胺基酚、選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑等聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛。⑧制定每日活動目標，鼓勵并指導(dǎo)患者術(shù)后6 h作床上活動，術(shù)后1天即下床活動，并逐步增加活動量。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標觀察兩組患者手術(shù)前后疼痛視覺模擬評分(VAS)，評分范圍0～10分，得分由低到高表示疼痛程度由無到有，由輕到重。觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、進食時間、肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間等。出院標準：患者傷口愈合良好，無感染征；飲食恢復(fù)正常，無需補液治療；各器官功能良好，能自由活動。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用Epidata 3.0數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析、t檢驗。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后VAS評分比較兩組患者新入院首次疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)前1天及術(shù)后疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 (分)

2.2兩組手術(shù)指標比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，下床活動、進食、肛門排氣及住院時間等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)。見表3。

表3 兩組患者相關(guān)統(tǒng)計指標比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 3.874P< 0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肝包蟲病又名肝棘球蚴病，是人畜共患疾病，主要流行于我國西部等地畜牧區(qū)，治療方式以手術(shù)治療為主，常用方式有肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)、肝包蟲外囊縫合閉鎖術(shù)、肝包蟲外囊剝除術(shù)、肝切除術(shù)等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)成為治療肝包蟲病的有效方法。但肝切除術(shù)所致創(chuàng)傷較大，易引起應(yīng)激反應(yīng)，將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病患者，為患者提供個性化的圍手術(shù)期處理措施，以減少應(yīng)激反應(yīng)，促進患者早日康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者VAS評分在新入院首次評估得分無差異。ERAS組通過多學(xué)科專業(yè)人員共同組成的管理組，圍繞以患者為中心的理念，實施個性化的圍手術(shù)期宣教內(nèi)容，全程預(yù)防性鎮(zhèn)痛等處理措施后，圍手術(shù)期各個階段VAS的得分與對照組比較有顯著差異性，患者的疼痛得到了有效的控制，減輕了因疼痛產(chǎn)生的焦慮情緒，促進患者術(shù)后早期下床活動、促進胃腸道功能恢復(fù)，從而加速了疾病愈合的進程。

本研究結(jié)果表明，納入標準后兩組患者在性別、年齡、合并癥、包蟲囊直徑、BMI等比較無差異性，兩組均由同一醫(yī)療組醫(yī)師手術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較無差異性。ERAS組在術(shù)后下床活動時間、進食時間、肛門排氣時間早于對照組，住院時間少于對照組，術(shù)后6個月內(nèi)未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，且較對照組低。這與已有研究：ERAS理念應(yīng)用于外科手術(shù)患者可促進早期下床活動，增強肺部通氣，改善呼吸功能，預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染，促進肌肉運動，減少或預(yù)防術(shù)后血栓發(fā)生[13]；預(yù)防性抗菌藥物的使用，可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[14]；采取多種措施，預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；不常規(guī)留置鼻胃管，而僅在患者發(fā)生胃排空困難時選擇性使用，能降低患者因留置鼻胃管而產(chǎn)生的不適感，飲食恢復(fù)時間提前，肺部并發(fā)癥減少，住院時間縮短等研究結(jié)果相似。說明將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病患者圍手術(shù)期管理較傳統(tǒng)方式有良好的效果。

綜上，ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病患者，可有效減輕圍手術(shù)期疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、促進術(shù)后早期康復(fù)，從而縮短住院時間，具有臨床推廣使用價值。