李 琴，陳嘉卿，李雨峰，徐 麗，楊 艷，莫 丹，李 怡

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病，具有起病急驟、病情發(fā)展快、危險高等特點[1]。常導(dǎo)致患者認知障礙，嚴重影響生活質(zhì)量、社區(qū)重新融入和獨立性。研究顯示，腦卒中后認知障礙和日常生活活動能力密切相關(guān)，因此對卒中后認知障礙患者進行認知康復(fù)治療具有重要意義[2]。計算機輔助認知康復(fù)(Computer assisted cognitive rehabilitation ，CACR)通過重復(fù)訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，從而使患者受到重復(fù)的感覺刺激。訓(xùn)練內(nèi)容結(jié)合認知理論、日常生活，以一種玩游戲的方式對患者進行認知訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容由易到難，循序漸進，是一種高效的康復(fù)手段，富有科學(xué)性、實用性。因此，本課題采用計算機輔助認知康復(fù)治療與對照組進行對比，觀察計算機輔助康復(fù)治療對腦卒中后認知功能障礙影響。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年11月至2018年9月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院(四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者，共60例。納入標準：①符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標準[3]，并經(jīng)頭顱CT和/或 MRI證實；②患者均為首次發(fā)作腦卒中，病程為2周至6個月；③病情穩(wěn)定，意識清，配合康復(fù)訓(xùn)練；④能配合完成認知相關(guān)量表的評估(簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA))[4]，MMSE評分按照國內(nèi)修訂版本(張明園)制定的界限：中學(xué)或以上≤24分，小學(xué)(教育年限≤6年)≤20分，文盲≤17分，MMSE≥10分；MOCA<26分。Ⅴ.年齡在18-85歲。排除標準：①發(fā)病前存在精神障礙及癡呆；②完全性失語；③有嚴重視力及聽力障礙者；④有合并心力衰竭、心肌梗死、嚴重肝腎功不全等病情不穩(wěn)定者。患者或家屬均簽定知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法采用隨機數(shù)字法分成對照組、試驗組各30例。兩組患者病程、年齡、性別、教育程度、腦病變性質(zhì)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。對照組采用常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)藥物治療包括控制基礎(chǔ)疾病的藥物(如降壓、降糖、調(diào)脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等)和改善腦功能的藥物；康復(fù)訓(xùn)練有物理療法、作業(yè)治療，每天1次，40分鐘/次，每周5次，共4周。試驗組采用常規(guī)康復(fù)治療+計算機輔助康復(fù)治療，在對照組訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加由常州市建本醫(yī)療康復(fù)器材有限公司研發(fā)的計算機康復(fù)軟件Biometrics E-LZNK治療，內(nèi)容包括以下幾點：①注意力訓(xùn)練：要求在三張不同的圖片中快速找到相應(yīng)的圖片等。②記憶力訓(xùn)練：給出一段話讓患者自己閱讀，然后根據(jù)記憶從剛讀的話中回答問題；給出一個圖片并記住，然后圖片消失，需從幾張圖片中找出剛剛出現(xiàn)的圖片等。③視空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練：從圖片中找出與已給出的圖片方向一模一樣的圖片；將幾張圖片進行拼圖；兩張運動中的圖片，其中一張圖片需患者控制其運動，要求兩張圖片相距不能太遠；先給出一些圖標，在接下來的圖片中選出剛出現(xiàn)的所有圖標等。④計算力訓(xùn)練：選出面積最大、最小的圖片，找出數(shù)字最大、最小的，進行加減乘除計算題等。⑤邏輯思維訓(xùn)練：從以給出的圖片中讓患者自己找出規(guī)律選出下一個應(yīng)該出現(xiàn)的圖片等。⑥識字訓(xùn)練：給出數(shù)字，并能發(fā)出聲音讓患者跟著圖片和聲音來讀和記憶。⑦繪畫訓(xùn)練：給出簡單的簡筆畫，要求患者照著畫出來。⑧字圖識別：給出詞語和幾張圖片，找出詞語對應(yīng)的圖片。⑨圖字識別：給出一張圖片和幾個詞語，找出圖片對應(yīng)的詞語。⑩反應(yīng)能力訓(xùn)練：出現(xiàn)不同的交通圖標，根據(jù)指示，讓患者判斷能否通過。每天1次，40分鐘/次，每周5次，共4周。

1.3療效評定標準在治療前、治療后4周，由我院同一康復(fù)醫(yī)師分別使用認知相關(guān)量表(MMSE量表中文版和MOCA量表中文版)對患者的認知功能改善情況進行評定，且評定分值越高，則表明患者的認知能力越好。MMSE共10個項目，6個子項，包括注意力和計算力(5分)、時間和地點定向力(10分) 、回憶力(3分) 、記憶力(3分) 、語言能力(聽理解、復(fù)述、閱讀、書寫和命名，8分) 及視空間和執(zhí)行功能(1分) ，每項答題或操作正確計1分，總分為30分。MOCA：短期記憶回憶任務(wù)包括兩次學(xué)習(xí)五個名詞的試驗，大約5分鐘后延遲回憶(5分)，答對一個得1分。視覺空間能力和執(zhí)行功能的評估使用一個交替連線任務(wù)(1分)，時鐘繪制任務(wù)(3點)和一個三維立方體(1分)。語音流利性任務(wù)(1分)，和兩個項目的語言抽象任務(wù)(2分)。使用持續(xù)注意力任務(wù)(1分)，一個串行減法任務(wù)(3分)，數(shù)字向前和向后(各1分)。命名三個動物(獅子、駱駝、犀牛；3分)，重復(fù)兩個句法復(fù)雜的句子(2分)，以及前面提到的流利性任務(wù)。最后，評估時間和地點的定向力(6分)?？偡?0分，受教育12年或以下的人在評估中的表現(xiàn)往往較差。為校正受教育程度的偏倚，12年或以下教育程度的參與者的MOCA總分增加1分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，治療前后組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用非參數(shù)檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組MMSE評分比較兩組患者治療后MMSE評分均高于治療前，且試驗組治療前后MMSE評分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后MMSE評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05，b與對照組比較P< 0.05

2.2兩組MOCA評分比較兩組患者治療后MOCA評分均高于治療前，且試驗組治療前后MOCA評分差值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、后MOCA評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05；b與對照組比較P< 0.05

3 討論

腦卒中大多發(fā)病急驟、病情重，多數(shù)存活者將遺留嚴重的肢體功能障礙、大小便障礙、語言障礙等，同時表現(xiàn)出更嚴重的認知功能障礙[5]。卒中后認知功能障礙患病率在卒中發(fā)生后3個月內(nèi)從23%到55%，1年后下降至11%到31%[6～8]。腦卒中病人認知功能是腦卒中后重返工作崗位最重要的評價指標，較高的認知功能對應(yīng)較高的生活質(zhì)量和較高的重返工作的可能性。認知功能障礙可阻礙患者功能恢復(fù)，延長住院時間，降低生活質(zhì)量，是影響腦卒中預(yù)后的關(guān)鍵因素。

本研究中，對腦卒中后認知功能障礙的患者分別予以常規(guī)治療和計算機輔助康復(fù)治療，對照組患者予以常規(guī)治療，試驗組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以電腦輔助認知康復(fù)治療。研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后MMSE評分均高于治療前，說明經(jīng)過傳統(tǒng)康復(fù)治療及計算機輔助康復(fù)治療后患者認知功能均有提高。且試驗組治療前后MMSE評分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，說明在認知功能康復(fù)治療中，計算機輔助康復(fù)治療對認知功能具有顯著的改善，與李明[9]等研究結(jié)果中，計算機輔助認知康復(fù)訓(xùn)練結(jié)果一致。兩組患者治療后MOCA評分均高于治療前，說明經(jīng)過傳統(tǒng)康復(fù)治療及計算機輔助康復(fù)治療后患者認知功能均提高。且試驗組治療前后MOCA評分差值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，說明在認知功能康復(fù)治療中，計算機輔助康復(fù)治療能夠顯著恢復(fù)患者的認知功能，與相關(guān)研究結(jié)果一致[10，11]。故本研究認為計算機輔助康復(fù)治療對腦卒中患者認知功能障礙的改善有著重要的應(yīng)用價值。研究證實，在經(jīng)過一段時間的自然恢復(fù)或通過康復(fù)訓(xùn)練治療后，認知功能將會有一定程度的改善甚至是完全恢復(fù)，而大腦的可塑性在這其中起著最重大的作用。大腦的可塑性是通過任務(wù)依賴和目標選擇的訓(xùn)練來增強的，經(jīng)過相當強度的學(xué)習(xí)、重復(fù)多感覺的刺激和訓(xùn)練，大腦某一病變區(qū)的功能可由相鄰腦區(qū)替代，從而引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變化，表現(xiàn)出腦功能在相應(yīng)程度上的恢復(fù)，而康復(fù)訓(xùn)練正是運用這種不斷反復(fù)學(xué)習(xí)和刺激的方法幫助認知功能恢復(fù)[12，13]。計算機輔助認知康復(fù)訓(xùn)練運用大腦可塑性機制，改善腦卒中患者認知功能。既往對于康復(fù)訓(xùn)練主要采用作業(yè)訓(xùn)練，高壓氧治療，經(jīng)顱直流電刺激，小腦頂核電刺激療法，針刺治療等治療，以上訓(xùn)練方法多數(shù)采用人工訓(xùn)練方式，多為一個治療師對應(yīng)一個患者，這種訓(xùn)練方式需要極大的精力和時間耗費，而這些人力資源有限，導(dǎo)致卒中幸存者的恢復(fù)不足，故傳統(tǒng)的認知康復(fù)訓(xùn)練難以保證其治療效果。然而CACR整合了認知理論和日常生活當中所見所聞兩部分，以一種玩游戲的方式對患者行認知訓(xùn)練，提升了患者的注意力以及對治療的興趣，讓患者能夠堅持完成所規(guī)定的認知訓(xùn)練。依據(jù)患者對游戲的完成情況來選擇相應(yīng)的難易程度，讓訓(xùn)練的內(nèi)容由簡單到復(fù)雜不斷遞進，練習(xí)難度對患者表現(xiàn)的漸進性變化具有靈活性，但目前仍有一定的局限性，如對無法坐立、行動不便、欠缺靈活性、聽力差的患者，則無法予以訓(xùn)練。

綜上所述，認知訓(xùn)練能顯著改善腦卒中患者認知障礙，而計算機輔助認知康復(fù)訓(xùn)練較傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練更有優(yōu)勢，值得推廣。但目前CACR存在一些局限性，這將需要我們做進一步探究計算機輔助認知康復(fù)治療適合腦卒中后各類患者的治療方式。