周 雨，賈仲鈺，王 躍，，顧 斌，馮均偉，鄧俊才，廖 鋒

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710003；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

隨著我國(guó)老年人口的增加，老年轉(zhuǎn)子間骨折患者逐年增多。高齡患者合并復(fù)雜內(nèi)科疾病，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，造成住院時(shí)間和院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。因此客觀、準(zhǔn)確的對(duì)患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)有重要意義[1]。目前死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分系統(tǒng)(POSSUM)是一套對(duì)并發(fā)癥與死亡率預(yù)測(cè)實(shí)用性比較高的評(píng)價(jià)系統(tǒng)[2]。該評(píng)分系統(tǒng)由Copeland 及Jones等[3]根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出的，影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的12個(gè)術(shù)前生理因素和6個(gè)手術(shù)嚴(yán)重度因素組成。吳云峰[4]和韓天宇[5]等分別在髖部等骨折研究中得到預(yù)測(cè)值與觀測(cè)值一致性的結(jié)果。但是在國(guó)內(nèi)骨科領(lǐng)域單病種缺乏大量的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。因此本次研究擬于使用POSSUM 和改良POSSUM系統(tǒng)(P-POSSUM)對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以研究該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2017年12月四川省人民醫(yī)院收治的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者147例148髖，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除多發(fā)傷；②排除病理性骨折。男48例48髖，女99例100髖。年齡80～99歲[(86.02±4.73)歲]，其中≥90歲34髖；80～90歲114髖。合并內(nèi)科疾病：糖尿病29髖，高血壓60髖，腎功能不全6髖，呼吸系統(tǒng)疾病(含慢阻肺哮喘等)35髖，術(shù)前臥床并發(fā)癥(含靜脈血栓，肺部感染、尿路感染、褥瘡)31髖，既往發(fā)生腦血管意外(含腦梗、腦出血)12髖，精神類(lèi)疾病(含帕金森、譫妄、應(yīng)急障礙)13例，其他8例。

1.2方法根據(jù)P-POSSUM和POSSUM使用方法，參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，兩名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)定術(shù)前生理學(xué)評(píng)分(PS)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分(OS)，對(duì)于不同評(píng)價(jià)結(jié)果選項(xiàng)交由第三名評(píng)價(jià)員評(píng)定。統(tǒng)一根據(jù)系統(tǒng)公式計(jì)算出POSSUM評(píng)分系統(tǒng)R1(預(yù)測(cè)死亡率)及R2(預(yù)測(cè)并發(fā)癥率)和P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)R3(預(yù)測(cè)死亡率)。公式：ln[R1/(1-R1)]=0.16PS+0.19OS-5.91；ln[R2/(1-R2)]=0.13PS+0.16OS-7.04；ln[R3/(1-R3)]=0.1692PS+0.155OS-9.065

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1評(píng)分、公式計(jì)算結(jié)果及觀測(cè)結(jié)果PS：15～40分[(26.78±5.66)分]；OS：9～15分[(10.35±1.08)分]。POSSUM 及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1；觀測(cè)并發(fā)癥(術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生)：34例共發(fā)生43例次。大部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，簡(jiǎn)單處理后恢復(fù)，因此該兩項(xiàng)數(shù)據(jù)未納入并發(fā)癥。觀測(cè)院內(nèi)死亡8例(5.4%)，其中呼吸衰竭4例，感染性休克2例，心臟驟停2例。見(jiàn)表2。

表1 POSSUM 及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)結(jié)果

表2 觀測(cè)并發(fā)癥分類(lèi)

2.2預(yù)測(cè)值和觀測(cè)值結(jié)果在POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率方面。R1預(yù)測(cè)死亡率為57%，預(yù)測(cè)死亡數(shù)84例，明顯高于實(shí)際死亡數(shù)8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=91.096，P< 0.001)。在POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥方面。按照預(yù)測(cè)概率大小分組，比較每組預(yù)測(cè)人數(shù)與實(shí)際觀測(cè)人數(shù)，評(píng)估預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性見(jiàn)表3。同時(shí)重新根據(jù)年齡分組再次分析，評(píng)估年齡對(duì)并發(fā)癥結(jié)果的影響見(jiàn)表4。在P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率R3方面，對(duì)預(yù)測(cè)死亡組和實(shí)際死亡組比較見(jiàn)表5。

表3 POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥值與觀測(cè)并發(fā)癥值分組

表4 并發(fā)癥預(yù)測(cè)組和觀測(cè)組各自組內(nèi)年齡分組的比較

表5 P-POSSUM預(yù)測(cè)死亡人數(shù)與實(shí)際死亡人數(shù)分組比較

3 討論

對(duì)于POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果與既往研究者的結(jié)果基本相同。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估有良好表現(xiàn)，但是與其他學(xué)者研究結(jié)果相比，本次研究觀測(cè)并發(fā)癥例數(shù)偏高，O∶E=1.48。根據(jù)韓天宇等[5]的研究結(jié)果為O∶E=0.9，但其研究平均年齡為63歲，明顯低于本研究平均年齡。同時(shí)結(jié)合在評(píng)分系統(tǒng)中將年齡一項(xiàng)高于71歲均評(píng)定4分?？紤]評(píng)分系統(tǒng)因?yàn)楹雎粤烁啐g患者的年齡差異，而對(duì)評(píng)分準(zhǔn)確性造成一定影響。對(duì)預(yù)測(cè)并發(fā)癥組進(jìn)行老年與高齡二次分組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同法對(duì)觀測(cè)并發(fā)癥組進(jìn)行老年與高齡分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而高齡組的O∶E=2.21，遠(yuǎn)大于老年組1.23，認(rèn)為高齡年齡對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生有一定正向促進(jìn)作用，該評(píng)分系統(tǒng)忽略了患者高齡的風(fēng)險(xiǎn)。可以考慮在大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)研究后對(duì)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)中年齡評(píng)分行適當(dāng)修改。

POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)死亡率方面，對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者的死亡率預(yù)測(cè)明顯偏高，這與以往Ramanathan等[6]研究完全符合，即POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)不準(zhǔn)確。因此Prythereh等[7]對(duì)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率進(jìn)行修改改良，得到P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)。在本組研究中，P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)與術(shù)后院內(nèi)死亡例數(shù)表現(xiàn)了良好的一致性。但也有部分研究者出現(xiàn)不同結(jié)果，劉志勇等[8]的研究中提及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)過(guò)高估計(jì)了死亡率，偏差主要是來(lái)自于低風(fēng)險(xiǎn)組，而高風(fēng)險(xiǎn)組與實(shí)際觀測(cè)擬合度良好。與本次研究相比，該研究人群年齡偏小，手術(shù)難度較低，總體平均預(yù)測(cè)死亡率為3.47%。該研究的高風(fēng)險(xiǎn)組評(píng)分與本次研究的低風(fēng)險(xiǎn)組持平，因此說(shuō)明本次研究人群不全面，遺漏部分低風(fēng)險(xiǎn)人群。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)預(yù)測(cè)死亡率高于10%時(shí)，共有39例患者，占26%，實(shí)際死亡數(shù)5例，占63%。很好的區(qū)分出高?；颊摺Ｔ谂R床工作中，可以將預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)高于10%作為高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者的一個(gè)特殊干預(yù)的閾值點(diǎn)。此次研究有5例患者因肺部感染引發(fā)呼吸衰竭和感染性休克死亡，占總死亡人數(shù)62.5%。為死亡首要原因，其中4例術(shù)前存在不同程度慢阻肺，因此對(duì)于高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，臨床醫(yī)生術(shù)前應(yīng)特別關(guān)注肺部情況。

本次研究中也有諸多局限性，如采取回顧性研究，部分術(shù)前評(píng)分指標(biāo)未做到來(lái)源于術(shù)前24小時(shí)內(nèi)，造成了一定偏倚。同時(shí)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同學(xué)者在并發(fā)癥定義上也有不同，對(duì)于結(jié)局指標(biāo)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，容易造成系統(tǒng)誤差。另一方面，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)和P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)起源于普外科，不同學(xué)科之間，危險(xiǎn)因素不同，雖然引入國(guó)內(nèi)后經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者反復(fù)修改，但是對(duì)應(yīng)不同病種依然有一定局限性，如本次研究中，轉(zhuǎn)子間骨折行髖關(guān)節(jié)置換有脂肪栓塞，下肢靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)價(jià)系統(tǒng)未能將這些危險(xiǎn)因素納入考慮范圍。同時(shí)，該系統(tǒng)的關(guān)鍵，計(jì)算公式及系數(shù)主要來(lái)自于英國(guó)地區(qū)的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)研究，由于人種以及醫(yī)療水平的差異，是否能直接適用于國(guó)內(nèi)不同地區(qū)都還有待進(jìn)一步研究。

POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老齡轉(zhuǎn)子間骨折行髖關(guān)節(jié)置換后死亡率的預(yù)測(cè)值偏高，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)有很好的臨床價(jià)值；P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)有很好的預(yù)測(cè)能力。但POSSUM和P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)部分評(píng)價(jià)內(nèi)容，如年齡評(píng)分、骨科高危因素及定義術(shù)后并發(fā)癥方面有待國(guó)內(nèi)形成大數(shù)據(jù)后改良。