熊 杰，張健康

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科，山西 太原 030000)

梗阻性黃疸分為良性和惡性梗阻性黃疸。良性梗阻性黃疸主要原因是膽石癥引起膽管堵塞，從而形成黃疸；惡性梗阻性黃疸主要是膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌等引起的黃疸。大部分惡性梗阻性黃疸發(fā)現(xiàn)時，患者由于各種因素不適合或者不能根除性行手術(shù)，從而行介入治療[1]。介入治療主要以內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)為主。本研究分析ERCP下膽道探條擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)在治療梗阻性黃疸時的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年1月1日至2018年6月1日山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院所有因梗阻性黃疸行ERCP膽道探條擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療的患者32例；其中男15例，年齡59～84歲，平均68.47歲，女17例，年齡49～88歲，平均68.53歲，男女比例0.88∶1。其中惡性梗阻性黃疸27例，包括因膽管癌引起黃疸16例，胰頭癌及胰腺癌黃疸9例，十二指腸乳頭癌黃疸2例；良性梗阻性黃疸5例，其中膽管結(jié)石引起黃疸4例，硬化性膽管炎形成黃疸1例；32例患者術(shù)前均有明顯黃疸癥狀，血清總膽紅素(TBIL)54.6～532.5 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)37.6～394.1 μmol/L，術(shù)前均已取得患者或家屬知情同意，均行超聲檢查、腹部增強(qiáng)CT或者磁共振胰膽管造影(MRCP)明確有膽道梗阻。

1.2方法常規(guī)ERCP術(shù)前準(zhǔn)備采用OlympusTJF-260 V型十二指腸鏡、三腔括約肌切開刀、COOK膽道擴(kuò)張?zhí)綏l，各種型號的導(dǎo)絲、COOK柱狀擴(kuò)張球囊及取石球囊，鼻膽及鼻胰引流管、不同型號的塑料支架(單豬尾、雙豬尾、直型及圣誕樹支架)、自膨式膽道金屬支架、支架推送器、膽道細(xì)胞刷、取石網(wǎng)籃、機(jī)械碎石器、止血相關(guān)器械、心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備；術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、MRCP等檢查，術(shù)前12 h禁飲食，術(shù)前30 min口服達(dá)克羅寧膠漿10 ml或者2%利多卡因膠漿10 ml，進(jìn)行咽喉部局部麻醉，術(shù)前肌肉注射山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg，哌替啶50 mg局部麻醉或者靜脈持續(xù)泵入小劑量丙泊酚全身麻醉。操作方法：患者取俯臥位，頭向右偏向操作者，左手置于背后，常規(guī)十二指腸鏡進(jìn)境到達(dá)降部，找到十二指腸大乳頭，嘗試ERCP插管，插管成功后注入適量碘普羅胺造影，明確膽管狹窄部位、程度、長度及膽管擴(kuò)張程度，用柱狀擴(kuò)張球囊擴(kuò)張乳頭或者在必要時行乳頭括約肌切開術(shù)切開乳頭，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用合適COOK膽管擴(kuò)張?zhí)綏l對狹窄段進(jìn)行逐級擴(kuò)張，根據(jù)狹窄部位程度和長度及患者經(jīng)濟(jì)情況選擇放置合適塑料支架或者金屬支架引流，放置成功后內(nèi)鏡下觀察引流效果，術(shù)后24小時給予抗生素抗炎、抑酸、生長抑素治療，監(jiān)測生命體征、黃疸消退情況、血清膽紅素含量、腹痛、發(fā)熱的緩解情況及生存情況，若黃疸短期內(nèi)退而復(fù)現(xiàn)或者不明原因發(fā)熱、低血壓、休克或者腹痛，給予保守治療無效后，必要時可再次行ERCP術(shù)，根據(jù)具體情況確定是否取出支架或者更換支架。

1.3觀察指標(biāo)所有患者在術(shù)后監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、腹脹等腹部體征，第二日早上復(fù)查血尿淀粉酶、脂肪酶、肝功能，術(shù)后1周再次復(fù)查肝功能，根據(jù)術(shù)前術(shù)后患者臨床表現(xiàn)及血清膽紅素下降情況判斷手術(shù)療效，觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥狀況及術(shù)后1～2周肝功能指標(biāo)的變化，并通過長期隨訪，了解患者黃疸消退情況、支架有無堵塞及生存時間。

1.4療效判斷[2]強(qiáng)效：患者臨床癥狀顯著減輕，皮膚結(jié)膜黃疸消退，術(shù)后1周血清總膽紅素下降≥術(shù)前1/2或者恢復(fù)正常，且在3月內(nèi)未復(fù)發(fā)、未出現(xiàn)并發(fā)癥；有效：術(shù)后1周血清總膽紅素下降<1/2，但黃疸消退，且術(shù)后1月內(nèi)未復(fù)發(fā)、未出現(xiàn)并發(fā)癥；弱效：血清總膽紅素下降，黃疸消退，但1月內(nèi)復(fù)發(fā)；無效：血清總膽紅素不下降或者下降不明顯，患者黃疸無明顯改善或者短期內(nèi)出現(xiàn)支架移位、堵塞等并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況本組顯效27例(包括膽管癌12例、胰腺癌8例、膽管結(jié)石4例、十二指腸乳頭癌2例、硬化性膽管炎1例)(84.4%)，有效2例(1例胰頭癌、1例膽管癌)(6.25%)，弱效2例(膽管癌)(6.25%)，無效1例(膽管癌)(3.1%)，膽道探條擴(kuò)張術(shù)+膽道支架置入術(shù)完成后退黃總有效率為90.6%(29/32)，32例患者術(shù)后1周復(fù)查TBIL、DBIL、谷草轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(ALP)較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 ERCP下膽道探條擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療梗阻性黃疸患者術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)變化

2.2治療轉(zhuǎn)歸本組良性阻塞性黃疸患者治療有效率100%，術(shù)后1周總膽紅素下降約56.2%，且術(shù)后3月內(nèi)未出現(xiàn)支架堵塞、移位、黃疸復(fù)發(fā)等并發(fā)癥；惡性梗阻性黃疸患者治療有效率88.9%，術(shù)后1周總膽紅素下降約52.1%，見表2。

表2 良性、惡性梗阻性黃疸患者手術(shù)前后總膽紅素變化情況比較 (μmol/L)

2.3膽管擴(kuò)張情況本組31例患者存在不同程度繼發(fā)性膽管擴(kuò)張，其中輕度擴(kuò)張1例，膽管直徑8～12 mm，TBIL 72.4 μmol/L；中度擴(kuò)張18例，膽管直徑12.1～16 mm，TBIL(193.66±48.26) μmol/L；中重度擴(kuò)張6例，膽管直徑16.1～20 mm，TBIL(277.93±16.56) μmol/L；重度擴(kuò)張6例，膽管直徑>20 mm，TBIL(386.65±74.36) μmol/L。

2.4并發(fā)癥1例患者術(shù)后10日內(nèi)出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱寒戰(zhàn)、支架堵塞的情況，診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎，再次行ERCP治療，取出支架，并置入鼻膽管引流，術(shù)后膽汁引流通暢，1周后出院；2例患者支架堵塞，膽汁引流不暢，再次行ERCP取出支架，更換為鼻膽管引流膽汁治療，術(shù)后1～2周肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，未再次出現(xiàn)黃疸，生命體征平穩(wěn)；術(shù)后1月有3例患者支架堵塞，退黃不成功，2例患者術(shù)后3個月因支架移位、堵塞再次出現(xiàn)梗阻性黃疸。本組術(shù)后未出現(xiàn)胰腺炎、穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

惡性阻塞性黃疸如膽管癌、胰腺癌、胰頭癌、壺腹周圍癌等在確診時已為無法切除的晚期腫瘤，其根治切除率僅為9%[3]，內(nèi)鏡下膽道擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合膽道支架置入術(shù)是保守治療，目的是為了緩解患者臨床癥狀如腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等臨床癥狀，從而解除梗阻挽救患者生命；而且可以最大限度擴(kuò)張膽管保持膽管通暢，有效引流膽汁。而對于良性梗阻性黃疸，膽道探條擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)在引流膽汁、擴(kuò)張膽管同時，還有預(yù)防梗阻性黃疸再次發(fā)作的效果。有研究發(fā)現(xiàn)ERCP膽道支架在治療高齡良性梗阻性黃疸方面安全有效，并發(fā)癥低，值得推廣[4]。相對于經(jīng)皮肝穿刺引流(PTCD)，PTCD有30%引發(fā)膽瘺、引流管脫出、肝膿腫等并發(fā)癥[5]，且ERCP術(shù)患者住院費(fèi)用、住院時間、并發(fā)癥均低于PTCD術(shù)[6]，而相對于目前使用的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(US-PTCD)[7]，仍有觀察時間短、起效快的優(yōu)點。本組32例梗阻性黃疸患者中，ERCP下膽道彈條擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)退黃總有效率90.6%，其中良性阻塞性黃疸退黃有效率為100%，惡性阻塞性黃疸退黃有效率為88.9%，成功率高。目前臨床上所采用的支架分為塑料支架和金屬支架。塑料支架是為了內(nèi)引流膽汁，大多由聚乙烯制成，保持膽管通暢平均時間月為3個月，當(dāng)再次阻塞時可通過內(nèi)鏡對其進(jìn)行取出、疏通或者更換，持續(xù)時間相比鼻膽管引流時間較長，價格較金屬內(nèi)支架便宜，適用于膽管結(jié)石、炎癥等引起的梗阻性黃疸。但是相對于金屬支架，塑料支架引流內(nèi)徑小，膽汁容易在管腔內(nèi)沉積，支架易移位和被膽泥、細(xì)胞碎屑、結(jié)石等堵塞。對于外科手術(shù)術(shù)前減黃、術(shù)中膽道損傷及良性狹窄，置放此種支架為暫時措施，當(dāng)治療達(dá)到目的可輕易取出。目前臨床上一般使用自膨式金屬內(nèi)支架，即支架放入狹窄部位后可自行擴(kuò)張。自膨式金屬支架置放途徑管徑較小，具有持久的擴(kuò)張力，支架埋于組織中不易脫落，但是當(dāng)前主要局限是費(fèi)用高以及無覆膜支架放置后難以取出，而覆膜支架放置后容易移位。目前金屬支架和塑料支架植入術(shù)都是治療梗阻性黃疸常用方法，有關(guān)支架選擇，研究認(rèn)為金屬支架優(yōu)于塑料支架[7]，本組根據(jù)具體病情及患者經(jīng)濟(jì)情況，在爭取的家屬知情同意后，共有17例置入塑料支架，15例置入金屬支架，均能有效退黃，且并發(fā)癥低。

行ERCP支架置入術(shù)常見并發(fā)癥有出血、穿孔、胰腺炎、膽瘺等，晚期并發(fā)癥可出現(xiàn)支架阻塞、移位、滑脫[9]等。本組出現(xiàn)1例化膿性膽管炎，未發(fā)生胰腺炎、出血穿孔等早期并發(fā)癥，并發(fā)癥低的原因可能是：①術(shù)前無明確ERCP禁忌證；②慎重采用乳頭括約肌切開術(shù)；③不貿(mào)然注入或過多注入造影劑[10]；④嚴(yán)格測量狹窄部位長度、寬度，從各方面評估患者病情后再選擇合適的膽道擴(kuò)張?zhí)綏l和支架；⑤放置成功后進(jìn)行內(nèi)鏡觀察，確保膽汁引流通暢且未損傷十二指腸腸壁。⑥術(shù)后及時給予抗炎、抑酸劑治療，并且術(shù)后24小時給予生長抑素持續(xù)泵入預(yù)防胰腺炎[11，12]。

綜上所述，ERCP下膽道探條擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療梗阻性黃疸效果明顯，術(shù)后1周患者肝功能指標(biāo)，較術(shù)前明顯下降，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。雖然ERCP下膽道探條擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)在微創(chuàng)領(lǐng)域需要進(jìn)一步完善和改進(jìn)，但不可否認(rèn)，目前在臨床上治療梗阻性黃疸具有安全、有效、并發(fā)癥低的優(yōu)點，且可以有效解決梗阻，是一種可靠、值得推薦的方法。