黃楚泉，蔡 奕，林揆斌，林曼娜，鄭裕彬，胡郁剛，李 帆

(廣東省潮州市人民醫(yī)院，廣東 潮州 521000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可以促進(jìn)患者關(guān)節(jié)持續(xù)性損害的發(fā)生，研究顯示，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率可達(dá)(223～445)/10萬左右[1，2]。細(xì)胞生物學(xué)相關(guān)因子的改變，可以通過促進(jìn)炎性細(xì)胞的聚集，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，加劇關(guān)節(jié)滑膜組織的損傷，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的衰退[3，4]。炎性因子可加快巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等的聚集而進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)損傷[5，6]，參與痛風(fēng)發(fā)作的炎性因子有：環(huán)氧化酶2(COX2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)等，它們在痛風(fēng)急性發(fā)作的患者中存在表達(dá)水平的異常及變化，對痛風(fēng)的發(fā)病及靶器官的損害中起到關(guān)鍵作用，對本病及其并發(fā)癥的預(yù)防及治療有臨床指導(dǎo)意義及科學(xué)依據(jù)，本研究選取我院80例急性痛風(fēng)患者，探討不同指標(biāo)的表達(dá)及其與患者腎功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年6月至2018年3月我院風(fēng)濕免疫科確診的慢性痛風(fēng)急性發(fā)作期患者80例(A組)，同時選取40例慢性痛風(fēng)穩(wěn)定期患者(B組)、40例來院的健康體查者作為對照組。A組男71例，女9例，年齡(51.1±12.3)歲，病程(5.1±1.8)年，癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、躁動不安，睡眠差。B組男35例，女5例，年齡(52.3±11.2)歲，病程(4.8±2.1)年，癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)輕度的疼痛、能夠正常生活和睡眠。對照組男33例，女7例，年齡(49.5±12.1)歲。3組或者性別及年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合2010年ACR/EULAR 原發(fā)性痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性發(fā)作期患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、壓痛、活動受限、苔黃、舌質(zhì)紅暗等；②年齡18～75歲；急性發(fā)作時間48 h以內(nèi)；③慢性痛風(fēng)穩(wěn)定期是指患者癥狀消失的期間，即臨床上患者未出現(xiàn)任何癥狀；④30 d內(nèi)未服用止痛、降酸等藥物治療，未使用對腎功能有影響的藥物；⑤半年內(nèi)未采用激素類藥物的治療；⑥所有患者均簽知情同意書；⑦經(jīng)潮州市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性痛風(fēng)；②伴冠心病、高血壓、腦梗死等疾病，造血系統(tǒng)異常、肝腎功能異常；③糖尿病等內(nèi)分泌疾?。虎芫裾系K；⑤存在惡性腫瘤；⑥伴有原發(fā)性腎臟疾病、高血壓腎損傷等。

1.2方法A、B組均進(jìn)行低嘌呤飲食，并服用碳酸氫鈉片，均未予降酸治療。A組第一天抽完血標(biāo)本后均口服秋水仙堿片(云南省西雙版納藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H53021369)0.5 mg/次，2次/日，塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J2014D072)0.2/次，1次/日。

1.3觀察指標(biāo)比較三組血清TNF-α、IL-2、IL-6及COX2、β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白(mAlb)、尿酸(UA)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(Cys-C)。采集空腹靜脈血約5 ml并分作兩份，一份自然抗凝后以3000 r/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中TNF-α、IL-2、IL-6及COX2水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，部分炎癥因子送廣州南方醫(yī)科大學(xué)華銀檢驗(yàn)中心檢測，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入mAlb、UA、Scr、BUN、Cys-C檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測mAlb、UA、Scr、BUN、Cys-C水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體操作程序按照各種試劑盒的相關(guān)說明進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析法及LSD-t檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用多變量方差分析；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組炎癥相關(guān)指標(biāo)比較三組血清TNF-α、IL-2、IL-6、COX2表達(dá)水平比較，A組高于B組及對照組，B組高于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 三組炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

#與B組比較，P< 0.05，*與對照組比較，P< 0.05

2.2三組腎功能指標(biāo)比較三組mAlb、UA、BUN、Scr、Cys-C水平比較，A組高于B組及對照組，B組高于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 三組腎功能指標(biāo)比較

#與B組比較，P< 0.05，*與對照組比較，P< 0.05

2.3A組血清炎癥指標(biāo)及腎功能指標(biāo)變化情況治療第7、14天時A組血清TNF-α、IL-2、IL-6及COX2水平及mAlb、UA、Scr、Cys-C水平均較治療第1天降低(P< 0.05)，見表3。

表3 A組血清炎癥指標(biāo)及腎功能指標(biāo)變化情況

*與治療第1天比較，P< 0.05

2.4TNF-α、IL-2、IL-6與腎功能相關(guān)性分析GFR與IL-2呈正相關(guān)，與TNF-α、IL-6呈負(fù)相關(guān)；SCr與IL-2呈負(fù)相關(guān)，與TNF-α、IL-6呈正相關(guān)(P< 0.05)。見表5。

表5 TNF-α、IL-2、IL-6與腎功能相關(guān)性分析 (r)

*P< 0.05

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，主要與體內(nèi)尿酸結(jié)石形成導(dǎo)致的機(jī)械性關(guān)節(jié)損傷有關(guān)，特別是在合并有自身免疫性或者代謝性疾病的人群中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率更高，臨床預(yù)后更差。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展，可以在下列方面影響到患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[7，8]：①疾病可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位的變形，促進(jìn)關(guān)節(jié)畸形、僵硬、結(jié)締組織增生等病理生理改變；②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能退行性病變的發(fā)生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的喪失。而通過對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中相關(guān)生物學(xué)機(jī)制的研究，可以為抑制關(guān)節(jié)病變的持續(xù)性損害，改善關(guān)節(jié)功能預(yù)后等方面提供積極的臨床依據(jù)。IL-2、IL-6等，能夠在激活ROCH信號通路的同時，促進(jìn)下游單核細(xì)胞對于關(guān)節(jié)軟組織的浸潤，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)周圍纖維結(jié)締組織細(xì)胞膜完整性損傷等，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位不良預(yù)后的發(fā)生。近年來基礎(chǔ)方面的研究也證實(shí)，IL-2、IL-6等炎癥因子的激活，能夠造成局部組織的免疫紊亂，加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者糖皮質(zhì)激素治療敏感性的下降[9，10]；COX2能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)腔或者滑膜等組織代謝，從而增加關(guān)節(jié)外基質(zhì)的分解或者軟骨組織的持續(xù)性損害。部分研究認(rèn)為高表達(dá)的COX2或者IL-2及IL-6等，能夠促進(jìn)患者關(guān)節(jié)軟骨基底膜組織的持續(xù)性損害，降低關(guān)節(jié)腔液體的緩沖保護(hù)功能[11，12]，但缺乏對于其與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者腎臟損傷的關(guān)系研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血清中多種炎癥因子表達(dá)水平異常，TNF-α、IL-2、IL-6、COX2等炎癥因子明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)TNF-α、IL-2、IL-6及COX2等參與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病，從機(jī)制上考慮，不同的因子對于疾病的影響可能與下列幾個方面的因素有關(guān)：①TNF-α、IL-2及IL-6等炎性因子的異常表達(dá)，促進(jìn)了患者體內(nèi)局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)炎的炎癥因子富集，加劇了單核細(xì)胞或者巨噬細(xì)胞等對于關(guān)節(jié)滑膜上皮組織細(xì)胞的損害；②TNF-α、IL-2、IL-6及COX等的高表達(dá)，加劇了下游自然殺傷性T淋巴細(xì)胞等對于關(guān)節(jié)軟骨組織的損害作用，促進(jìn)了軟骨組織基底膜完整性的破壞。茍靜等[13，14]在探討了112例不同病情的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的體內(nèi)不同生物學(xué)因子的表達(dá)過程中發(fā)現(xiàn)，TNF-α等的上升幅度可達(dá)55%以上，且患者的關(guān)節(jié)損傷越為嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能預(yù)后越差，相關(guān)炎癥因子指標(biāo)的上升越為明顯。在急性發(fā)作期患者的體內(nèi)，不同的生物學(xué)因子的表達(dá)濃度上升更為明顯，提示了細(xì)胞炎癥因子的異常表達(dá)與患者的病情具有密切的關(guān)系，這可以為臨床上評估患者慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，并為臨床上疾病的治療預(yù)后隨訪研究提供可靠的參考指標(biāo)。

在臨床上，mAlb、UA、Scr、BUN、Cys-C等指標(biāo)均是評估患者腎功能損傷的重要指標(biāo)，腎小球?yàn)V過率的下降或者腎小管重吸收功能的損害等，均可以促進(jìn)體內(nèi)循環(huán)血中不同因子的高表達(dá)，加劇mAlb、UA、Scr、BUN、Cys-C等的上升。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性痛風(fēng)急性發(fā)作患者的TNF-α、IL-2、IL-6及COX2水平及mAlb、UA、Scr、Cys-C在治療后不同的時間節(jié)點(diǎn)都出現(xiàn)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示急性發(fā)作患者通過控制炎癥后，炎癥因子水平下降，相應(yīng)地，其評估腎功能損害的相關(guān)指標(biāo)同樣改善。提示細(xì)胞炎癥因子或者腎功能指標(biāo)可能在評估痛風(fēng)患者的病情轉(zhuǎn)歸情況過程中具有一定的潛在作用，同時提示腎功能得到了一定的保護(hù)，體內(nèi)炎癥因子均得到了一定的抑制。最后，相關(guān)關(guān)系分析顯示，體內(nèi)的腎功能損傷指標(biāo)與患者體內(nèi)的細(xì)胞炎癥因子的表達(dá)具有密切的關(guān)系，提示生物學(xué)因子如TNF-α、IL-2等可能在加劇腎臟損傷方面發(fā)揮了重要作用。Choe等研究證實(shí)，痛風(fēng)患者的尿液呈酸性，而尿酸濃度越高則越容易產(chǎn)生腎結(jié)石。由于痛風(fēng)是嘌呤及尿酸代謝出現(xiàn)障礙而產(chǎn)生，尿酸又屬于嘌呤代謝的產(chǎn)物，若患者未及時有效治療痛風(fēng)，則其體內(nèi)的尿酸濃度不算上升，形成結(jié)晶體或尿酸鹽，沉積于腎小管，產(chǎn)生結(jié)石。而患者長期的藥物服用會使機(jī)體腎小管及腎小球發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變，最終引起腎功能障礙[15]。而痛風(fēng)患者的TNF-α、IL-2、IL-6在進(jìn)行治療時均呈現(xiàn)一定幅度的波動，在治療過程中，腎功能中的GFR與SCr也得到不斷改善，有學(xué)者認(rèn)為TNF-α、IL-2、IL-6與腎功能具有一定的相關(guān)性[16]。本研究中GFR與IL-2呈正相關(guān)，與TNF-α、IL-6均呈負(fù)相關(guān)；SCr與IL-2呈負(fù)相關(guān)，與TNF-α、IL-6均呈正相關(guān)，均提示患者病情好轉(zhuǎn)，與上述結(jié)論基本相符。

本次研究的創(chuàng)新性在于探討了TNF-α、IL-2等細(xì)胞因子在急性及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血清中的差異性表達(dá)及相應(yīng)的腎功能異常變化。綜上所述，慢性痛風(fēng)急性發(fā)作期患者血清TNF-α、IL-2、IL-6、COX2的水平升高明顯，并且與患者的腎功能損傷具有一定的關(guān)系。