李文華，陳鳳鳴，張亮亮，熊麗麗，王 煜

(核工業(yè)四一六醫(yī)院急診科，成都 四川 610051)

小兒出生后經(jīng)過三年的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)入學(xué)齡前期，這一時(shí)期的兒童生長(zhǎng)變化十分迅速，其認(rèn)知能力、智力水平有了全面的發(fā)展，對(duì)事物的認(rèn)識(shí)逐漸有了自己的判斷；同時(shí)，此年齡段的兒童依然好動(dòng)但自我保護(hù)意識(shí)薄弱，因此非常容易摔倒或者碰撞而產(chǎn)生皮外傷、燙傷等意外[1]。然而，由于此年齡段兒童心理耐受性較差，外傷可能會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生不良的心理刺激甚至精神創(chuàng)傷[2]，強(qiáng)制性的清創(chuàng)、換藥不僅不利于傷口的處理和患兒康復(fù)，更有可能對(duì)其產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理生理傷害。因此，在對(duì)其進(jìn)行規(guī)范換藥處理的同時(shí)，及時(shí)正確地進(jìn)行心理干預(yù)，消除其恐懼心理，對(duì)于此類患兒的治愈有著十分積極的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月至2018年7月，我院急診科進(jìn)行外傷后傷口換藥的3～6歲患兒120例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)齡前兒童；②換藥過程中未進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛治療或其他非藥物性鎮(zhèn)痛治療；③患兒及家屬配合護(hù)理工作及疼痛評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒換藥處傷口存在感染、縫線過敏等情況；②患兒存在非換藥處傷口的其他部位疼痛。按隨機(jī)數(shù)字表法分為心理干預(yù)組和對(duì)照組各60例，兩組患兒在年齡、性別、受傷程度、受傷部位等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。傷口換藥前后評(píng)估患兒的疼痛情況，全程均取得患兒監(jiān)護(hù)人的同意，并在監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。

1.2方法對(duì)照組患兒進(jìn)行常規(guī)的傷口換藥處理。心理干預(yù)組患兒在進(jìn)行換藥處理前，首先對(duì)其進(jìn)行首次FLACC疼痛量表評(píng)估，隨后進(jìn)行心理干預(yù)直至持續(xù)至傷口處理全過程：①建立信任關(guān)系：此年齡段患兒心智較幼兒期成熟，自尊心變強(qiáng)，在進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)需表現(xiàn)出必要的尊重，以關(guān)心、傾聽和問答的方式取得患兒的信任，并采用鼓勵(lì)的話語、動(dòng)作和眼神對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)；②分散注意力：該年齡段的患兒，已經(jīng)有一定的認(rèn)知能力，因此要多與其進(jìn)行交流，同時(shí)還可以同患兒進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的游戲，分散其注意力，比如：數(shù)數(shù)，講故事，提簡(jiǎn)單的有趣的問題互問互答；贈(zèng)與小玩具；給患兒準(zhǔn)備卡通書、動(dòng)畫片或兒童歌曲等；③驅(qū)利試心理疏導(dǎo)：即將入小學(xué)的患兒已經(jīng)能夠理解一些生活上的常識(shí)，因此可對(duì)稍大一點(diǎn)的患兒進(jìn)行一些清創(chuàng) 、包扎、換藥的利弊講解，并對(duì)其積極表現(xiàn)進(jìn)行語言、眼神上的鼓勵(lì)和肯定；④選擇性預(yù)防干預(yù)：威脅、恐嚇、利誘對(duì)拒絕、不合作、反抗的患兒偶爾也是需要采用的。⑤社會(huì)支持干預(yù)：與患兒家屬或其他患兒交流，鼓勵(lì)家屬陪同治療，利用家庭的支持作用，或者其他患兒的鼓勵(lì)來緩解患兒的緊張、恐懼心理。

表1 干預(yù)組和對(duì)照組一般資料比較

1.3疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)①在換藥前和換藥后根據(jù)患兒的面部表情、肢體活動(dòng)、體位、哭鬧程度、可安慰度，采用兒童疼痛行為量表(The face，leg，activity，cry，consolablity observational tool，F(xiàn)LACC)對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估[3]：0分為無疼痛；1～3分為輕微不適；4～6分為中度疼痛；7～10分為嚴(yán)重疼痛或疼痛劇烈。換藥后FLACC疼痛量表評(píng)分<3分視為疼痛改善有效，F(xiàn)LACC疼痛量表評(píng)分>3分視為疼痛改善無效。②在患兒換藥后詢問其換藥過程中疼痛原因。③換藥后采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查，通過對(duì)對(duì)換藥過程中的護(hù)理態(tài)度、護(hù)理操作、護(hù)理溝通等方面打分，總分100分，評(píng)分<60分為不滿意，60～80分為一般滿意，80分以上為非常滿意。滿意度=一般滿意+非常滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒換藥前后FLACC疼痛量表評(píng)分結(jié)果比較換藥前兩組患兒FLACC疼痛量表評(píng)分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，換藥后干預(yù)組FLACC疼痛量表評(píng)分結(jié)果整體優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.361，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒換藥前后FLACC疼痛量表評(píng)分結(jié)果比較 (n)

2.2兩組患兒換藥后疼痛改善有效率比較換藥后兩組患兒FLACC均有一定程度下降，干預(yù)組疼痛改善率(FLACC<3分)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.82，P<0.05)。見表3。

2.3兩組患兒換藥過程中疼痛原因在換藥后通過談話的方式詢問患兒換藥過程中疼痛哭鬧的原因，患兒對(duì)醫(yī)療操作的恐懼感、換藥傷口本身的疼痛所占比率較高，見表4。

表3 干預(yù)組及對(duì)照組換藥后疼痛改善有效率比較 [n(%)]

表4 兩組患兒換藥過程中的疼痛原因 [n(%)]

2.4兩組患兒家屬滿意度調(diào)查干預(yù)組患兒家屬護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.138，P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒家屬滿意度調(diào)查 [n(%)]

3 討論

由于學(xué)齡前兒童本性較活潑好動(dòng)，對(duì)新鮮事物有較強(qiáng)的好奇心，且家庭中照顧兒童的多為體力和精力較弱的老人，故此年齡段的兒童較容易發(fā)生意外損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道3～6歲兒童以跌倒和接觸性燙傷為主[4]。特別是燙傷，是學(xué)齡前兒童較為常見的意外損傷[5]。在發(fā)生此類意外時(shí)，及時(shí)有效的治療和護(hù)理對(duì)于患兒的康復(fù)十分必要。在發(fā)生此類意外時(shí)，不僅會(huì)給患兒帶來難以接受的疼痛，也會(huì)使其受到嚴(yán)重的驚嚇。因此就診時(shí)患兒大多哭鬧不止，對(duì)于治療的配合度較差[6]。強(qiáng)制性的清創(chuàng)消毒及換藥，不僅疼痛，而且會(huì)影響傷口的消毒處理，更有可能對(duì)患兒帶來一定的心理損傷[7]。因此在其身體得到及時(shí)有效治療的同時(shí)，給予此類患兒有效的心理干預(yù)，使其不良情緒得到一定的安撫，將會(huì)使治療得到最大的優(yōu)化。

疼痛是一種因人而異的主觀感受，于實(shí)際存在或潛在的機(jī)體損傷相關(guān)，主要為一種情感上不愉快的感覺。學(xué)齡前兒童的疼痛感受相較于成人，有其自身的特點(diǎn)：學(xué)齡前兒童對(duì)疼痛的敏感性較高，輕微刺激便可導(dǎo)致兒童強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)，但其疼痛的持續(xù)時(shí)間往往又較成人短[8]；且由于兒童不同于成人，不能準(zhǔn)確的描述疼痛感受[9]，這于臨床上對(duì)患兒疼痛的準(zhǔn)確評(píng)估帶來了一定困難。FLACC疼痛量表通過對(duì)兒童的面部表情、肢體活動(dòng)、體位、哭鬧程度、可安慰度進(jìn)行評(píng)估觀察及評(píng)分，能準(zhǔn)確反應(yīng)兒童的疼痛程度，其評(píng)估的信效度已得到證實(shí)[10]。

通過心理干預(yù)的方式減輕患者在醫(yī)療過程中的疼痛體驗(yàn)在臨床上已廣泛開展并取得了較好效果。鄔璐怡等[11]在對(duì)31例四肢創(chuàng)傷患者進(jìn)行術(shù)前認(rèn)知心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)通過心理干預(yù)有助于患者增強(qiáng)疼痛忍受力，提高韌性心理及對(duì)護(hù)理的滿意度；毛壘壘等[12]在對(duì)膀胱鏡檢查患者進(jìn)行心理干預(yù)后，有效的減少了膀胱鏡檢查過程中患者的疼痛；李瑞霞等[13]對(duì)行普外科手術(shù)的患者進(jìn)行心理干預(yù)后，患者術(shù)前焦慮情緒得到了明顯改善，還能減少術(shù)后切口的疼痛感。心理干預(yù)不僅有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，也能促進(jìn)患者早日康復(fù)。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致兒童在換藥過程中產(chǎn)生疼痛感的主要原因分別為對(duì)醫(yī)療操作甚至對(duì)醫(yī)生的恐懼感(87.5%)、敷料牽拉傷口(80.83%)及消毒液對(duì)傷口的刺激(84.16%)。學(xué)齡前兒童心智尚未成熟，在醫(yī)療過程中容易產(chǎn)生心理干擾，這種心理干擾主要以心理恐懼為主，這種恐懼對(duì)疼痛的嚴(yán)重程度帶來較大的影響[14]。部分患兒由于心理恐懼感，故意夸大疼痛的嚴(yán)重性，希望引起醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)的注意，以停止醫(yī)療操作給自身造成的不愉快感；部分患兒本身對(duì)“醫(yī)生”、“護(hù)士”這一醫(yī)療職業(yè)就心存恐懼，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的所有醫(yī)療操作、行為均能給自身帶來痛苦的體驗(yàn)，因而在醫(yī)療措施尚未開展前，便提前預(yù)判疼痛的敏感性，進(jìn)而無端的增加醫(yī)療過程中的疼痛感。而基于兒童疼痛的特殊性，其對(duì)疼痛的敏感性本身高于成人，在換藥過程中對(duì)傷口不同程度的輕微刺激均可能造成較難被兒童耐受的疼痛，從而增加患兒的心理負(fù)擔(dān)，加重患兒的疼痛體驗(yàn)。我們?cè)趯?duì)干預(yù)組的患兒進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，不僅爭(zhēng)取到患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，讓患兒了解到醫(yī)護(hù)人員并不是他想象中的那么令人擔(dān)憂，而是可親、可敬、可依賴的對(duì)象，他的恐懼感會(huì)減輕，依從性會(huì)增強(qiáng)。同時(shí)，在換藥實(shí)施的整個(gè)醫(yī)療行為中，通過心理干預(yù)，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕患兒的疼痛體驗(yàn)；通過鼓勵(lì)、肯定或家長(zhǎng)及社會(huì)的參與，讓患兒親自參與換藥的整個(gè)過程，了解換藥流程，傷口痊愈的過程，使其體念其中的樂趣和成就感。不僅治愈了傷病，減輕了疼痛，而且減少了患兒的心理負(fù)擔(dān)，降低了疼痛的敏感度，增強(qiáng)患兒的配合度和依從性，也縮短了換藥的時(shí)間，提高治療率。在對(duì)患兒的心理干預(yù)過程中，間接性與家長(zhǎng)互動(dòng)，使得家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作也產(chǎn)生了理解與包容，并且通過心理干預(yù)減少了患兒在換藥過程中的疼痛感，讓家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度大幅提升。本文研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒換藥后FLACC疼痛量表評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，換藥過程中疼痛改善的有效率明顯高于對(duì)照組，家長(zhǎng)滿意度亦明顯高于對(duì)照組。

綜上，對(duì)患兒進(jìn)行心理干預(yù)可有效提高患兒的疼痛耐受性，緩解患兒不良情緒。因此，采用積極有效的心理護(hù)理以及及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)對(duì)于消除患兒的恐懼，提高治療效率有著十分重要的作用。