羅秀瓊，任云霞，弋 坤，翟天祺

(四川省南充市中心醫(yī)院內(nèi)科，四川 南充 637000)

部分小兒先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)經(jīng)手術(shù)治療后，多能獲得可靠中遠(yuǎn)期預(yù)后[1]，但近期患兒易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，可能影響術(shù)后恢復(fù)，其機(jī)制可能與基礎(chǔ)肺功能較差、手術(shù)應(yīng)激性創(chuàng)傷、體外循環(huán)所致的再灌注肺損傷、機(jī)械通氣等因素有關(guān)[2]。針對(duì)機(jī)械通氣開(kāi)展可靠的呼吸道管理是減輕機(jī)械通氣因素對(duì)患兒術(shù)后康復(fù)影響的關(guān)鍵[3]，但目前呼吸道管理方案缺乏量化性，護(hù)士往往憑經(jīng)驗(yàn)處理，這可能導(dǎo)致患兒難以獲得最可靠的呼吸道管理。本研究擬建立指導(dǎo)CHD患兒呼吸道管理的量化性評(píng)估方案，并探討以該方案指導(dǎo)護(hù)理的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入2016年1月至2017年5月于我院接受手術(shù)治療的72例CHD患兒為對(duì)象，開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患兒及家屬均知情且簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲；首次接受心臟手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；術(shù)前經(jīng)超聲心動(dòng)圖、320排CT檢查等診斷方案，明確檢出心臟畸形，術(shù)中病理確診為CHD；于全麻體外循環(huán)下開(kāi)展心內(nèi)畸形矯治，術(shù)后返我科接受監(jiān)護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器及系統(tǒng)畸形；其他臟器功能?chē)?yán)重不全；手術(shù)失敗患兒。按患兒接受術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間先后順序，采用隨機(jī)信封法分為兩組，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2呼吸道管理方案

1.2.1對(duì)照組 患兒后均接受經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。主要管理內(nèi)容：①氣管插管深度。該深度由醫(yī)師確定，護(hù)士每班交接氣管導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，每次吸痰、翻身、搬動(dòng)后均再次測(cè)量長(zhǎng)度，確保無(wú)變化。②機(jī)械通氣參數(shù)。機(jī)械通氣模式選擇壓力控制模式，初始參數(shù)參考儀器說(shuō)明書(shū)和醫(yī)囑，輔助呼吸期間根據(jù)患兒生命體征調(diào)整參數(shù)。③注意氣道濕化。在呼吸機(jī)濕化罐中加入無(wú)菌注射用水，調(diào)整溫度至適宜，每30 min抖動(dòng)一次呼吸機(jī)管理，確保患兒吸入氣體溫度35～37 ℃，相對(duì)濕度98%左右，每班交接時(shí)，還需交接呼吸機(jī)管道接頭處溫度。④吸痰護(hù)理。對(duì)照組吸痰時(shí)機(jī)根據(jù)護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)選擇，吸痰間隔不固定，但大致間隔2 h左右。吸痰時(shí)首先給予高濃度氧30 s，采用密閉式吸痰系統(tǒng)(南京逢源)，參考儀器說(shuō)明書(shū)吸痰。⑤撤機(jī)后呼吸道護(hù)理。常規(guī)應(yīng)用普米克令舒1 mg連續(xù)高頻霧化，間隔30 min一次，共3次，應(yīng)用沐舒坦15 mg超聲霧化濕化氣道，每日3次；鼓勵(lì)患兒通過(guò)咳嗽等方式自主排痰，對(duì)難以自主排痰患兒則應(yīng)用機(jī)械輔助排痰。

1.2.2觀察組 基礎(chǔ)管理內(nèi)容與對(duì)照組相同，但對(duì)機(jī)械通氣期間吸痰時(shí)機(jī)進(jìn)行一定量化處理，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬量化評(píng)估表單，見(jiàn)表2，共量化評(píng)估8項(xiàng)指標(biāo)，各項(xiàng)得分之和為評(píng)估總分，當(dāng)總分≤11分時(shí)，繼續(xù)觀察，不采取吸痰操作；當(dāng)總分12～16分時(shí)，單純吸痰1次；當(dāng)總分17～23分時(shí)，霧化、拍背并予吸痰；當(dāng)總分為24分時(shí)，吸痰、霧化、翻身、拍背，并再吸痰。

表2 吸痰時(shí)機(jī)量化評(píng)估表單

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患兒術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)效果。其中呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥主要指肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣胸；術(shù)后恢復(fù)效果主要統(tǒng)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院總時(shí)間，其中對(duì)再插管患兒，其機(jī)械通氣時(shí)間為各次通氣時(shí)間之和。于首次吸痰時(shí)觀察兩組吸痰前、吸痰后5 min血氧飽和度、呼吸頻率、心率變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±表示表示，采用配對(duì)樣本和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，采用卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組均未見(jiàn)患兒死亡，并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.788，P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)效果比較觀察組出現(xiàn)2例再插管患兒，對(duì)照組出現(xiàn)3例，且上述患兒均僅再插管1次，兩組再插管發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)效果比較

2.3兩組吸痰前后呼吸及循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)變化情況首次吸痰后2組血氧飽和度、呼吸頻率、心率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；但吸痰前觀察組血氧飽和度明顯更高，呼吸頻率明顯更低，心率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。觀察組吸痰前后上述指標(biāo)均無(wú)明顯變化(P> 0.05)，對(duì)照組吸痰后血氧飽和度明顯提升，呼吸頻率和心率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組吸痰前后呼吸機(jī)循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)變化情況比較

*與吸痰前對(duì)比，P< 0.05

3 討論

CHD患兒術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[4]，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較常見(jiàn)且威脅較高，Harden等[5]報(bào)道的27例CHD患兒中14例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率相對(duì)較低，可能手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單有關(guān)。此類(lèi)并發(fā)癥可能發(fā)展至呼吸衰竭，直接威脅患兒生命，韓宏光等[6]報(bào)道中納入復(fù)雜發(fā)紺型先天性心臟病患者207例，術(shù)后早期死亡16例，其中5例與呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)，因此呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重影響CHD患兒術(shù)后近期預(yù)后，需要重點(diǎn)應(yīng)對(duì)。

患兒術(shù)后需要接受機(jī)械通氣輔助呼吸，可靠的氣道護(hù)理能夠避免氣道痰堵、痰栓、局限性肺不張等，但過(guò)于積極開(kāi)展呼吸道管理，則又可能增加氣道刺激，影響患兒休息，且可能提升肺部感染、氣道損傷幾率[7，8]。部分呼吸道管理方案已基本標(biāo)準(zhǔn)化，如應(yīng)用密閉式吸痰等[9，10]，本研究所有患兒均積極引入該吸痰方案。但另有部分關(guān)鍵的呼吸道管理內(nèi)容尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化，如吸痰時(shí)機(jī)的選擇，既往多基于護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)[11]。由于不同護(hù)士對(duì)呼吸道管理的理解及操作經(jīng)驗(yàn)不同，這可能導(dǎo)致患兒無(wú)法接受最可靠的呼吸道管理，同時(shí)也缺乏可靠的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，低年資護(hù)士也可能因欠缺經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致護(hù)理不良事件[12，13]。本研究對(duì)照組吸痰時(shí)機(jī)的選擇主要基于護(hù)士經(jīng)驗(yàn)，但管理效果明顯差于觀察組，患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于觀察組，提示其術(shù)后恢復(fù)效果更差。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率僅略高于觀察組，則可能與樣本量過(guò)少有關(guān)。

而觀察組采用量化評(píng)估模式指導(dǎo)進(jìn)行呼吸道管理，能夠避免護(hù)士遺漏重要觀察事項(xiàng)，其量化結(jié)果更具綜合性，依據(jù)得分分層開(kāi)展不同護(hù)理更符合患兒需求。本研究2組患兒接受首次吸痰護(hù)理后，血氧飽和度、呼吸頻率和心率均恢復(fù)至相對(duì)正常水平，提示患兒均處于良好的術(shù)后恢復(fù)水平，但對(duì)照組在首次吸痰前血氧飽和度明顯低于觀察組，呼吸頻率和心率明顯高于觀察組，則說(shuō)明其吸痰時(shí)機(jī)可能較晚，患兒呼吸道已存在一定的堵塞[14]。這可能是傳統(tǒng)護(hù)理下，首次吸痰時(shí)，往往患兒已表現(xiàn)出較明顯的呼吸道堵塞表現(xiàn)，此時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳吸痰時(shí)機(jī)。本研究觀察組術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間更短，這與李玉梅等[15]報(bào)道結(jié)果相符，表明更標(biāo)準(zhǔn)化的氣道管理方案確能夠有效促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。

總之，先天性心臟病患兒術(shù)后易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，開(kāi)展合理的呼吸道管理是必要的；以量化評(píng)估模式指導(dǎo)呼吸道管理，能夠更有效減少并發(fā)癥、促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。