萬(wàn) 娟，曾洪琳，鐘曉梅

(四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，a兒科；b新生兒科，四川 資陽(yáng) 641300)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是新生兒時(shí)期常見(jiàn)、多發(fā)病，又稱肺透明膜病，同時(shí)也是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因[1]，多發(fā)于早產(chǎn)兒，大部分NRSD患兒在出生數(shù)小時(shí)后可能出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸衰竭等表現(xiàn)，面色青灰或灰白，青紫明顯，病理見(jiàn)肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁附著嗜伊紅透明膜[2]。目前尚未完全明確NRDS發(fā)病的確切機(jī)制，早期多認(rèn)為肺組織及全身炎癥反應(yīng)在NRDS發(fā)病中有重要作用[3]。近年來(lái)有學(xué)者表示，免疫調(diào)節(jié)紊亂及輔助性T細(xì)胞(Th)功能失衡參與NRDS發(fā)病過(guò)程[4]。Th1/Th2細(xì)胞是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，兩者免疫調(diào)節(jié)平衡是維持細(xì)胞免疫及體液免疫的基礎(chǔ)，其可分泌促炎細(xì)胞因子γ-干擾素(IFN-γ)及抗炎細(xì)胞因子白介素-4(IL-4)，反映Th1、Th2免疫應(yīng)答狀況[5]。但目前對(duì)NRDS患兒血清炎癥因子及Th1/Th2的變化情況及臨床價(jià)值尚少見(jiàn)報(bào)道。為探討NRDS患兒血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及Th1/Th2水平的變化特點(diǎn)及其臨床意義，現(xiàn)對(duì)醫(yī)院收治的90例NRDS患兒展開(kāi)相關(guān)研究，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2013年2月至2017年5月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的90例NRDS患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；為早產(chǎn)兒，出生6 h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，胸片見(jiàn)雙側(cè)肺透明膜肺野透亮度降低，內(nèi)部見(jiàn)網(wǎng)狀陰影及顆粒，支氣管見(jiàn)充氣征；血?dú)夥治霭榈脱跹Y和(或)高碳酸血癥；家屬均知情且自愿簽署研究同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸入性肺炎、濕肺者；B族溶血性鏈球菌宮內(nèi)感染者；合并心血管系統(tǒng)疾病者；合并神經(jīng)系統(tǒng)畸形者；合并呼吸系統(tǒng)疾病者；合并器質(zhì)性甲狀腺疾病者；新生兒敗血癥、高膽紅素血癥者；已接受治療者；家屬不同意參與研究者。其中男51例，女39例；體質(zhì)量(2045.7±540.6)g；分娩方式：自然分娩39例，剖宮產(chǎn)51例；出生時(shí)間(6.5±1.2)h；其中Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)45例，Ⅳ級(jí)11例。

1.2NRDS病情嚴(yán)重程度評(píng)定通過(guò)觀察NRDS患兒肺部X射線的變化進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級(jí)，參照文獻(xiàn)[7]。Ⅰ級(jí)：雙肺野透亮度降低，充氣減少，見(jiàn)均勻散在細(xì)小顆粒與網(wǎng)狀陰影，心緣、膈緣清晰；Ⅱ級(jí)：較Ⅰ級(jí)加重，且可見(jiàn)支氣管充氣征，延伸至肺野中外帶；Ⅲ級(jí)：肺部病變加重，肺野透亮度明顯降低，見(jiàn)磨玻璃樣影，見(jiàn)心緣、膈緣模糊；Ⅳ級(jí)：雙側(cè)肺野呈白色，支氣管充氣征顯著，胸廓擴(kuò)張好，橫膈位置正常。

1.3方法

1.3.1治療方法 參考《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)》[6]對(duì)所有NRDS患兒給予NICU護(hù)理及相關(guān)治療，包括基礎(chǔ)治療、機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)(牛肺表面活性劑)治療等。

1.3.2血清指標(biāo)檢測(cè)方法 所有對(duì)象于治療前、治療后采集空腹肘靜脈血3 ml，4000 r/min離心后留取血清，低溫保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清IL-6、TNF-α、IL-4、IFN-γ水平，IL-6、TNF-α試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，IL-4、IFN-γ試劑盒購(gòu)自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司，酶標(biāo)儀購(gòu)自美國(guó)Bio-Rad公司，嚴(yán)格參照試劑使用說(shuō)明進(jìn)行操作，試劑批內(nèi)變異率<6.0%，并計(jì)算IFN-γ/IL-4比值。正常參考值：IL-6：0.11～ 0.27 pg/ml；TNF-α：1.20～3.20 pg/ml；IFN-γ：1.21～5.51 μg/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化呈正態(tài)或近似正態(tài)分布，多組比較采用單因素方差分析，組內(nèi)采用LSD-t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)NRDS患兒治療前嚴(yán)重程度分級(jí)與血清IL-6、TNF-α及Th1/Th2水平的關(guān)系。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同嚴(yán)重程度分級(jí)NRDS患兒血清IL-6、TNF-α水平比較治療前，不同嚴(yán)重程度分級(jí)NRDS患兒血清IL-6、TNF-α比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，Ⅱ級(jí)患兒IL-6、TNF-α水平高于Ⅰ級(jí)，Ⅲ級(jí)患兒高于Ⅱ級(jí)，Ⅳ級(jí)患兒高于Ⅲ級(jí)(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同嚴(yán)重程度分級(jí)NRDS患兒血清IL-6、TNF-α水平比較 (pg/ml)

*與Ⅰ級(jí)比較，P< 0.05；#與Ⅱ級(jí)比較，P< 0.05；△與Ⅲ級(jí)比較，P< 0.05

2.2不同嚴(yán)重程度分級(jí)NRDS患兒血清Th1、Th2相關(guān)細(xì)胞因子水平比較治療前，不同嚴(yán)重程度分級(jí)NRDS患兒IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，Ⅱ級(jí)患兒IFN-γ水平、IFN-γ/IL-4比值高于Ⅰ級(jí)，IL-4水平低于Ⅰ級(jí)，Ⅲ級(jí)患兒IFN-γ水平、IFN-γ/IL-4比值高于Ⅱ級(jí)，IL-4水平低于Ⅱ級(jí)，Ⅳ級(jí)患兒FN-γ水平、IFN-γ/IL-4比值高于Ⅲ級(jí)，IL-4水平低于Ⅲ級(jí)(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同嚴(yán)重程度分級(jí)NRDS患兒血清Th1、Th2相關(guān)細(xì)胞因子水平比較

*與Ⅰ級(jí)比較，P< 0.05；#與Ⅱ級(jí)比較，P< 0.05；△與Ⅲ級(jí)比較，P< 0.05

2.3相關(guān)性分析NRDS患兒嚴(yán)重程度分級(jí)與治療前血清IL-6、TNF-α水平及IFN-γ/IL-4比值呈正相關(guān)(r=0.365，0.412，0.343，P< 0.05)。

2.4NRDS患兒治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較NRDS患兒治療后血清IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯降低(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 NRDS患兒治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較(pg/ml)

*與治療后比較，P< 0.05

2.5NRDS患兒治療前后血清Th1、Th2相關(guān)細(xì)胞因子水平比較NRDS患兒治療后血清IFN-γ水平及IFN-γ/IL-4比值均較治療前明顯降低，IL-4水平較治療前明顯升高(P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 NRDS患兒治療前后血清Th1、Th2相關(guān)細(xì)胞因子水平比較

*與治療后比較，P< 0.05

3 討論

NRDS系由肺表面活性物質(zhì)缺乏所引起的新生兒危重癥，大部分患兒預(yù)后較差，其病理改變表現(xiàn)為肺泡滲出液透明膜及富含蛋白質(zhì)水腫形成，伴肺間質(zhì)纖維化，主要由肺內(nèi)巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)所致肺內(nèi)炎性反應(yīng)失調(diào)所致肺泡血管損傷所致，導(dǎo)致肺部毛細(xì)胞血管通透性提升，引起肺水腫，最終可能進(jìn)展為呼吸衰竭，增加患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，早期確診NRDS，明確患兒病情嚴(yán)重程度則可為其診治提供依據(jù)。

目前較多臨床證據(jù)均表明促炎因子及抗炎因子在NRDS發(fā)病中有其關(guān)鍵作用[8]。TNF-α、IL-6均典型促炎細(xì)胞因子，又稱前炎性因子，其中TNF-α為炎癥早期最主要前炎性因子，被認(rèn)為是導(dǎo)致NRDS發(fā)病的關(guān)鍵因子，主要由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可啟動(dòng)、放大全身及局部炎癥反應(yīng)。NRDS患兒肺部損傷后肺泡巨噬細(xì)胞釋放大量TNF-α，并快速激活損傷粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞，促進(jìn)脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、氧自由基及溶酶體酶等釋放，進(jìn)一步加重組織細(xì)胞受損程度，加重NRDS病情。此外，TNF-α可動(dòng)員、強(qiáng)化、粘附及激活多形核白細(xì)胞，進(jìn)一步誘導(dǎo)白介素-1(IL-1)、IL-6等分泌，增加機(jī)體炎癥反應(yīng)。王娜等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NRDS患兒血清TNF-α處于較高水平。本研究發(fā)現(xiàn)，NRDS患兒血清TNF-α水平明顯隨NRDS病情嚴(yán)重程度的提升而增加，表明TNF-α可能參與NRDS炎癥反應(yīng)過(guò)程，且與患兒病情進(jìn)展存在密切關(guān)聯(lián)。IL-6又稱作B細(xì)胞刺激因子，生物活性較強(qiáng)，且具備明顯免疫調(diào)節(jié)作用，主要由內(nèi)皮細(xì)胞、T細(xì)胞及單核細(xì)胞產(chǎn)生，在感染、休克、創(chuàng)傷等刺激下，IL-6表達(dá)異常上調(diào)，可激活C反應(yīng)蛋白及補(bǔ)體表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損，同時(shí)可上調(diào)粘附因子表達(dá)，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞，造成淋巴細(xì)胞活化，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)。且O’Leary等[10]發(fā)現(xiàn)，IL-6可激活中性粒細(xì)胞，促進(jìn)超氧化合物及巨噬細(xì)胞分化及浸潤(rùn)，加強(qiáng)炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，NRDS患兒血清IL-6水平隨病情進(jìn)展而逐漸上升，與Terragni等[11]結(jié)論一致，提示IL-6在NRDS發(fā)病及病情進(jìn)展中有重要作用。

近年來(lái)也有研究者指出，Th細(xì)胞功能的變化在新生兒肺部疾病中有重要作用。Th細(xì)胞所分泌細(xì)胞因子包括Th1、Th2兩個(gè)細(xì)胞亞群，其中Th1細(xì)胞主要分泌IFN-γ、TNF-β、白介素-2(IL-2)等促炎因子，可強(qiáng)化殺傷炎性細(xì)胞細(xì)胞毒性。而Th2細(xì)胞則主要分泌IL-4、白介素-10(IL-10)等抗炎癥介質(zhì)，介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答。一般將IFN-γ、IL-4作為衡量Th1、Th2細(xì)胞功能的關(guān)鍵指標(biāo)，兩者以負(fù)反饋機(jī)制相互調(diào)節(jié)，維持機(jī)體免疫平衡。而在病理?xiàng)l件下，Th1/Th2比例失衡，產(chǎn)生免疫漂移，造成機(jī)體免疫調(diào)節(jié)紊亂，介導(dǎo)多類疾病病理過(guò)程。Schmidt等[12]表示，Th細(xì)胞所分泌的IFN-γ、IL-4等因子在NRDS病理過(guò)程中有關(guān)鍵作用。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性肺損傷小鼠Th1類細(xì)胞因子IFN-γ細(xì)胞因子明顯上升，而Th2類細(xì)胞因子IL-4降低[13]。本研究表明NRDS患兒機(jī)體存在明顯炎性反應(yīng)失控表現(xiàn)，存在不同程度的免疫調(diào)節(jié)紊亂現(xiàn)象，且隨NRDS患兒病情的提升，免疫失調(diào)更為明顯。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，NRDS患兒嚴(yán)重程度分級(jí)與治療前血清IL-6、TNF-α水平及IFN-γ/IL-4比值呈正相關(guān)，證實(shí)上述因子的變化與患兒病情進(jìn)展密切相關(guān)。且NRDS患兒治療后血清IL-6、TNF-α、IFN-γ水平及IFN-γ/IL-4比值均較治療前明顯降低，IL-4水平較治療前明顯升高，提示上述因子的變化可作為評(píng)價(jià)NRDS患兒治療效果的重要指標(biāo)，但其與臨床療效的關(guān)系仍有待進(jìn)一步證實(shí)。因此，在NRDS患兒的臨床治療中，必須重視炎癥/抗炎反應(yīng)的平衡調(diào)節(jié)，促進(jìn)Th1/Th2平衡向Th2優(yōu)勢(shì)傾斜，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，減輕患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，NRDS患兒血清TNF-α、IL-6及Th1相關(guān)細(xì)胞因子IFN-γ均處于較高水平，而Th2相關(guān)細(xì)胞因子IL-4水平較低，IFN-γ/IL-4比值較高，且上述因子的變化與患兒病情進(jìn)展密切相關(guān)，提示炎癥反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)失衡在NRDS發(fā)病及病情進(jìn)展中有重要作用，因此必須重視NRDS患兒的抗炎治療及免疫調(diào)節(jié)。