毛益虎

(四川省樂至縣人民醫(yī)院外一科，四川 樂至 641500)

腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(TME)聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌間切除術(shù)(ISR)可切除直腸癌病灶，保留直腸癌患者肛門，有效延長其生存期[1，2]。超低位直腸癌直腸膜系接近盆底，手術(shù)操作難度較大，開腹手術(shù)術(shù)后恢復(fù)難[3]。我院開展研究對比TME聯(lián)合ISR在腹腔鏡與開腹手術(shù)中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2011年1月至2015年1月收治的60例低位直腸癌患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前CT檢查提示腫瘤局限于直腸壁內(nèi)，浸潤程度T1～2期；②術(shù)前B超、CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤下緣至肛緣距離≤5 cm，或與鋸齒線距離≤2 cm；④術(shù)前肛門控便功能正常。排除合重要臟器嚴(yán)重病變和合并其他腸道功能障礙者。按照手術(shù)方式不同，將其分為腹腔鏡組(n=25)與開腹組(n=35)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法患者術(shù)前3d以流質(zhì)飲食為主，自主進(jìn)行提肛訓(xùn)練，每組50次，3～5組/天；術(shù)前1d，使用藥物導(dǎo)瀉，不常規(guī)灌腸。手術(shù)方式：首先建立腹腔鏡通道，采用常規(guī)5孔法，臍周取孔為腹腔鏡觀察孔，右側(cè)麥?zhǔn)宵c為主操作孔，臍水平右側(cè)旁開5 cm選做第一輔助孔，左側(cè)選2個為助手操作孔，腹腔鏡下完成手術(shù)操作；開腹組在腹部正中做切口，完成手術(shù)操作。①腹部操作：首先探查肝臟、腹盆腔等內(nèi)部情況，確定無繼發(fā)性轉(zhuǎn)移；超聲刀高位分離結(jié)扎腸系膜下動脈根部，并向盆腔部延長至直腸膀胱凹陷，注意保護(hù)兩側(cè)髂血管及輸尿管；清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)；超聲刀切斷結(jié)腸膜系，分離直腸及其系膜至提肛肌水平，注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。②肛門操作：會陰部常規(guī)消毒，垂直腸管長軸切開括約肌全層，沿內(nèi)外括約肌間隙向上分離至提肛肌上緣，充分暴露肛管；腫瘤下方性荷包縫合關(guān)閉腸腔，距離癌腫下緣2 cm，齒狀線水平上橫行切透至內(nèi)外括約肌間隙，向上分離括約肌與腹部組匯合；③腸管及腫瘤脫出，癌腫上方15 cm處橫斷乙狀結(jié)腸，送病理檢查；最后行結(jié)腸-肛管吻合，肛門內(nèi)留置肛管，末端回腸預(yù)防造瘺。術(shù)后進(jìn)行多功能心電監(jiān)護(hù)，吸氧、預(yù)防感染等治療，肛門未排氣前給予全腸道營養(yǎng)支持，保護(hù)臟器，密切監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后2周要求患者開始進(jìn)行肛門肌肉功能訓(xùn)練，每組50次，3組/天，同時應(yīng)用輔助性藥物與飲食。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥。②比較兩組肛門功能：術(shù)后6個月，參照Williams相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]以及肛管直腸測壓試驗結(jié)果評估肛門功能，Willians標(biāo)準(zhǔn)：A級為患者對干便、稀便、排氣控制良好；B級為對干便、稀便控制良好，但無法控制排氣；C級為能控制干便，稀便偶爾控制不佳；D級為經(jīng)常不能控制稀便；E級為干便稀便均控制不佳。肛管直腸測壓：測試儀器為8通道檢測儀(丹麥生產(chǎn))，檢測患者肛管靜息壓(ARP)、最大收縮壓(MSP)及最大直腸耐受容積(MTV)。③比較兩組生活質(zhì)量：術(shù)后6個月，采用大便失禁生活問卷表(FIQL)[5]評估生活質(zhì)量。④兩組隨訪3年結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較與開腹組比較，腹腔鏡組手術(shù)時間顯著延長，但術(shù)中出血量及出院時間顯著減少/縮短(P< 0.05)，兩組切除腸管長度、遠(yuǎn)切緣距離以及淋巴清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.3兩組肛門功能比較兩組術(shù)后Williams分級及肛管直腸測壓結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組肛門功能比較

2.4兩組生活質(zhì)量比較腹腔鏡組大便失禁生活問卷表(FIQL)各項目及總得分均顯著高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較 (分)

2.5兩組隨訪3年結(jié)果比較隨訪3年，兩組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表6。

表6 兩組3年隨訪結(jié)果比較 [n(%)]

3 討論

TME理論是根治癌癥的基礎(chǔ)，而ISR可實現(xiàn)患者保肛的愿望[5]。我院研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下聯(lián)合手術(shù)效果與開腹相似，且其安全性更高。

TME已成為直腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)嚴(yán)格遵循無瘤操作原則將腫瘤及其周圍膜系組織徹底切除，同時清掃周圍淋巴結(jié)[6]。而腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)層次更清晰，能有效減少手術(shù)失誤對髂前筋膜、直腸固有筋膜等結(jié)構(gòu)的損傷，保障充分游離效果，降低肛門內(nèi)外括約肌分離難度[7，8]。

在獲得生存可能的基礎(chǔ)上，患者對保留肛門的愿望越來越強烈，不同的低位直腸癌保肛術(shù)式也不斷涌現(xiàn)。大量研究表明，肛門肌群豐富，切除括約肌后，其余結(jié)構(gòu)可發(fā)揮代償作用，保證排便系統(tǒng)的完整性，且直腸癌遠(yuǎn)端侵犯一般在2 cm以內(nèi)，側(cè)方淋巴結(jié)僅向直腸側(cè)韌帶轉(zhuǎn)移，極少侵犯提肛肌與肛門外括約肌，故理論上認(rèn)為切除肛門內(nèi)括約肌是可行的[9]。ISR一方面延長了腫瘤遠(yuǎn)切緣，加寬安全距離，提高保肛的可能性，另一方面可彌補術(shù)前評估失誤，實現(xiàn)完全根治[10]。但開腹治療創(chuàng)口大，患者術(shù)后并發(fā)癥多，療效有限。而術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡能有效放大并顯露組織，提高手術(shù)操作的精確性，減少術(shù)中出血與失誤率[11]。本文腹腔鏡組術(shù)中出血量、并發(fā)癥更少，與韓寅等[12]研究結(jié)果相似，體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性。術(shù)后6個月兩組Williams分級、肛管測壓結(jié)果無顯著性差異，隨訪3年，兩組腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及生存率均無差異，提示腹腔鏡下TME聯(lián)合ISR療效確切，與董博等[13]研究結(jié)果相似。但腹腔鏡下手術(shù)操作難度更大，應(yīng)在醫(yī)療條件成熟的情況下開展。

綜上所述，腹腔鏡下TME聯(lián)合ISR治療低位直腸癌具有手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢，其效果確切，值得臨床推廣。