舒本林，唐 佳

(四川省安岳縣人民醫(yī)院骨科，四川 安岳 642350)

腰椎退行性疾病是椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂及其髓核突出導(dǎo)致的腰腿疼痛和神經(jīng)功能障礙，患者腰痛，下肢疼痛麻木，伴間歇性跛行，其日常生活受到嚴(yán)重影響[1]。目前臨床多采取物理方法治療，如遠(yuǎn)紅外線熱療、牽引、有氧運(yùn)動(dòng)等，獲得一定效果。然而，對(duì)于下肢疼痛麻木和間歇性跛行嚴(yán)重，尤其是大小便障礙者，則需要引起重視，盡早進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)是外科治療腰椎退行性疾病重要手術(shù)方法，旨在減除壓迫，緩解臨床癥狀[2，3]。本研究對(duì)我院100例腰椎退行性疾病患者進(jìn)行回顧性分析，探討TLIF術(shù)不同固定方法的效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年2月至2018年1月我院收治的100例腰椎退行性疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查(X射線、CT、MRI等)確診為腰椎退行性疾??；②患者腰痛和下肢疼痛，保守治療6個(gè)月無(wú)效；③腰椎單節(jié)段病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②脊柱創(chuàng)傷、畸形；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④合并惡性腫瘤；⑤臨床資料不全。根據(jù)手術(shù)方式分為單側(cè)椎弓根螺釘TLIF組(單側(cè)組)47例和雙側(cè)椎弓根螺釘TLIF組(雙側(cè)組)53例。單側(cè)組男25例，女22例；年齡42～75歲[(57.83±5.94)歲]；病種類(lèi)型：腰椎間盤(pán)突出13例，腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄15例，腰椎輕度滑移不穩(wěn)6例，腰椎輕度滑移不穩(wěn)合并椎管狹窄13例；退化節(jié)段：L3～411例，L4～521例，L5～S115例。雙側(cè)組男29例，女24例；年齡44～76歲[(58.26±5.71)歲]；病種類(lèi)型：腰椎間盤(pán)突出15例，腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄16例，腰椎輕度滑移不穩(wěn)8例，腰椎輕度滑移不穩(wěn)合并椎管狹窄14例；退化節(jié)段：L3～412例，L4～523例，L5～S118例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組均行全麻，取俯臥位，以C形臂機(jī)明確病變節(jié)段。單側(cè)組：于手術(shù)側(cè)后正中位置作一3～5 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、胸腰筋膜，剝離患者豎直肌，暴露手術(shù)節(jié)段椎板和關(guān)節(jié)突，通過(guò)C形臂機(jī)確認(rèn)椎弓根位置后置入導(dǎo)針，擰入2枚空心椎弓根螺釘，以咬骨鉗咬除下關(guān)節(jié)突、椎板外側(cè)部分和黃韌帶，牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，對(duì)椎管狹窄與椎間盤(pán)突出進(jìn)行減壓，注意保護(hù)神經(jīng)根，摘除髓核突出部分，切除椎間盤(pán)軟骨終板，并取適量術(shù)中碎骨進(jìn)行椎間隙前1/3處和椎間融合器填充，置入椎間融合器1枚，以C形臂機(jī)確認(rèn)其置入位置是否合適，植入橫棒螺母并加壓固定。雙側(cè)組：于手術(shù)側(cè)后正中位置作一3～5 cm切口，至棘突椎板位置骨膜向兩側(cè)剝離豎直肌，暴露手術(shù)節(jié)段椎板和小關(guān)節(jié)突，進(jìn)行雙側(cè)椎弓根螺釘植入，開(kāi)窗減壓，植入前方支撐物并加壓固定。兩組創(chuàng)口均放置引流管，逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、激素等治療，并進(jìn)行腰背肌和直腿抬高功能訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)所有患者術(shù)后均進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，且隨訪均有效。①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、隱性失血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，其中隱性失血量=理論失血量+輸血量-術(shù)中失血量-術(shù)后失血量。②手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月均采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)兩組患者進(jìn)行功能障礙和疼痛評(píng)估，ODI、VAS評(píng)分越高，表示患者功能障礙和疼痛越嚴(yán)重。③手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月患者均進(jìn)行腰椎X射線檢查，根據(jù)X射線片測(cè)量其椎間隙腹側(cè)高度、椎間隙背側(cè)高度、椎間隙手術(shù)側(cè)高度、椎間隙手術(shù)對(duì)側(cè)高度，并記算椎體間融合率及鄰間椎間盤(pán)退變發(fā)生率。④記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)性且方差齊，組間比較采用t檢驗(yàn)，若不滿(mǎn)足則采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)及住院情況比較單側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、隱性失血量及住院費(fèi)用均少于雙側(cè)組(P< 0.05)，兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院情況比較

2.2兩組手術(shù)前后ODI、VAS評(píng)分比較與手術(shù)前相比，兩組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月ODI、VAS評(píng)分均下降，且術(shù)后12個(gè)月ODI、VAS評(píng)分均低于術(shù)后3個(gè)月(P< 0.05)；兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)前后椎間隙不同部位高度比較與手術(shù)前相比，兩組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月椎間隙腹側(cè)、背側(cè)、手術(shù)側(cè)及手術(shù)對(duì)側(cè)高度均上升，且術(shù)后12個(gè)月各高度均低于術(shù)后3個(gè)月(P< 0.05)；兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)前后ODI、VAS評(píng)分比較

a與手術(shù)前相比，P< 0.05；b與術(shù)后3個(gè)月相比，P< 0.05

表3 兩組手術(shù)前后椎間隙不同部位高度比較 (mm)

a與手術(shù)前相比，P< 0.05；b與術(shù)后3個(gè)月相比，P< 0.05

2.4兩組椎體間融合率及鄰間椎間盤(pán)退變發(fā)生率比較單側(cè)組椎體間融合率與雙側(cè)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，鄰間椎間盤(pán)退變發(fā)生率低于雙側(cè)組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組椎體間融合率及鄰間椎間盤(pán)退變發(fā)生率比較 [n(%)]

2.5兩組手術(shù)并發(fā)癥比較單側(cè)組1例患者術(shù)后下肢麻木，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后癥狀消失；1例患者椎間融合器下沉1 mm，給予腰圍保護(hù)和臥床休息，通過(guò)骨融合，無(wú)明顯臨床不適；1例切口淺層感染，給予清創(chuàng)和抗生素治療后愈合。雙側(cè)組1例患者術(shù)后下肢麻木，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后癥狀消失；1例術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)手術(shù)部位疼痛加重，臥床休息后癥狀減輕；2例切口淺層感染，給予清創(chuàng)和抗生素治療后愈合。兩組均未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)和斷裂情況。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

椎弓根螺釘TLIF在腰椎退行性疾病治療中已獲得廣泛認(rèn)可，但關(guān)于其內(nèi)固定所需強(qiáng)度仍無(wú)確切結(jié)論。雙側(cè)椎弓根螺釘固定是臨床治療腰椎退行性疾病優(yōu)先考慮固定方式，生物力學(xué)研究已表明，雙側(cè)椎弓根螺釘固定較為穩(wěn)定[4，5]，不易移位。然而調(diào)查[6，7]顯示，過(guò)度固定會(huì)造成固定椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松，影響融合效果，并且還會(huì)引起鄰間椎間盤(pán)退變。近年來(lái)，眾多學(xué)者對(duì)單側(cè)椎弓根螺釘TLIF治療方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根螺釘固定效果亦較好。本次研究對(duì)單、雙側(cè)椎弓根螺釘TLIF治療情況進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月ODI、VAS評(píng)分均顯著低于手術(shù)前，椎間隙腹側(cè)、背側(cè)、手術(shù)側(cè)及手術(shù)對(duì)側(cè)高度均高于手術(shù)前，且術(shù)后12個(gè)月各指標(biāo)水平均低于術(shù)后3個(gè)月，顯示兩種術(shù)式均能夠明顯改善患者臨床癥狀，而單側(cè)組各時(shí)間點(diǎn)ODI、VAS評(píng)分以及椎間隙腹側(cè)、背側(cè)、手術(shù)側(cè)、手術(shù)對(duì)側(cè)高度與雙側(cè)組均無(wú)顯著差異，椎體間融合率亦與雙側(cè)組無(wú)顯著差異，表明這兩組術(shù)式對(duì)腰椎退行性疾病患者的治療效果相近。

對(duì)兩組手術(shù)指標(biāo)及住院情況進(jìn)行分析，顯示單側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、隱性失血量及住院費(fèi)用均少于雙側(cè)組，這是因?yàn)椴捎脝蝹?cè)椎弓根螺釘固定無(wú)需向兩側(cè)剝離豎直肌，只剝離患側(cè)椎旁肌，可顯著減少出血量和補(bǔ)液量，減輕對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾，同時(shí)還可有效保留對(duì)側(cè)軟組織和關(guān)節(jié)突，保證術(shù)后穩(wěn)定性，防止內(nèi)固定斷裂[8，9]。另一方面，單側(cè)椎弓根螺釘固定方式操作更為簡(jiǎn)便，能夠有效減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中暴露時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。鄰間椎間盤(pán)退變?cè)谘等诤闲g(shù)后較為常見(jiàn)，關(guān)于其發(fā)生原因，有學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后堅(jiān)強(qiáng)固定效應(yīng)使得鄰近椎間盤(pán)負(fù)荷加重引起鄰間椎間盤(pán)退變[10]，也有學(xué)者認(rèn)為是年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的[11]，目前還未有確切結(jié)論。本結(jié)果中鄰間椎間盤(pán)退變發(fā)生率低于雙側(cè)組，說(shuō)明相對(duì)于雙側(cè)椎弓根螺釘，采用單側(cè)椎弓根螺釘固定可減少鄰間椎間盤(pán)退變發(fā)生，與葉茂等[12]研究一致。

兩組均有患者發(fā)生術(shù)后下肢麻木和切口淺層感染，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、清創(chuàng)和抗生素治療后癥狀消失，并且雙側(cè)組有1例患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)手術(shù)部位疼痛加重，經(jīng)臥床休息后癥狀減輕，而單側(cè)組有1例患者椎間融合器下沉1 mm，可能與骨質(zhì)量有關(guān)，經(jīng)腰圍保護(hù)、臥床休息，通過(guò)骨融合且無(wú)進(jìn)一步發(fā)展，未對(duì)患者造成明顯不適。相關(guān)報(bào)道[13]顯示，有少數(shù)患者TLIF術(shù)后發(fā)生椎間融合器后移位，個(gè)例還需進(jìn)行翻修手術(shù)。本次研究雖未見(jiàn)椎間融合器后移位，但也需注意預(yù)防其發(fā)生，如選擇大小適宜的椎間融合器，盡量擴(kuò)大其置入位置與終板下骨的接觸面，使承載負(fù)荷更均勻和廣泛，減少或防止椎間融合器下沉或后移位。單側(cè)組并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)顯著差異，且均未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)和斷裂情況，提示單側(cè)椎弓根螺釘TLIF安全性較好。但對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)，仍需注意其適應(yīng)癥，對(duì)于需2個(gè)及以上節(jié)段融合、巨大中間型椎間盤(pán)突出伴鈣化、非手術(shù)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)不完整等患者，不應(yīng)選擇此種術(shù)式。

綜上所述，對(duì)比雙側(cè)椎弓根螺釘TLIF治療腰椎退行性疾病，單側(cè)椎弓根螺釘TLIF可獲得相似療效，且可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少鄰間椎間盤(pán)退變發(fā)生，降低治療費(fèi)用，安全性較好，可在臨床推廣應(yīng)用。