楊浩森，黃 歆，夏 賓

(成都市第七人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

股骨干骨折是一種臨床常見的骨折類型，隨著我國現(xiàn)代化建設和交通運輸?shù)难杆侔l(fā)展，其發(fā)生率也隨之升高。根據(jù)骨折AO分型，部分復雜性骨折可能對髖關節(jié)、膝關節(jié)造成損傷，若治療不但則導致下肢功能障礙，嚴重影響患者正常工作和生活[1]。臨床上對于股骨干骨折患者多采取手術內固定治療，并配合術后早期功能鍛煉，達到促進骨折愈合的目的。鎖定加壓鋼板是一種較為傳統(tǒng)的治療股骨干骨折的內固定方式，由于其使用便利在臨床應用較為廣泛，但存在內固定失敗、破壞骨折周圍血運等風險[2]。隨著生物力學理念的推廣和內固定材料的發(fā)展，橋接組合式內固定系統(tǒng)(簡稱橋接系統(tǒng))逐漸應用于骨折治療中，具有內固定斷裂發(fā)生少、骨膜和軟組織損傷輕等優(yōu)勢[3]。本研究旨在探討橋接組合式內固定系統(tǒng)與傳統(tǒng)鎖定加壓鋼板治療對股骨干骨折患者圍術期指標、骨折愈合時間及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年9月至2016年9月我院收治的96例股骨干骨折患者。納入標準：①年齡≥18歲；②據(jù)X射線、CT等影像學表現(xiàn)，并結合臨床癥狀確診為股骨干骨折；③各項常規(guī)及生化指標檢查均未見異常；④均為新鮮閉合性骨折；⑤經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準；⑥患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①污染嚴重的開放性骨折或陳舊性骨折；②合并惡性腫瘤或重度營養(yǎng)不良者；③合并嚴重神經(jīng)或血管損傷者；④合并嚴重臟器疾病或凝血功能障礙者；⑤合并精神性疾病或溝通障礙者；⑥不能耐受手術或術后無法進行功能恢復鍛煉者。按隨機數(shù)字法將96例患者分為觀察組和對照組各48例。觀察組男27例，女21例；年齡(40.23±8.79)歲；骨折AO分型：A型21例，B型15例，C型12例；受傷原因：交通事故22例，高處墜落19例，壓砸傷7例。對照組男30例，女18例；年齡(41.39±8.34)歲；骨折AO分型：A型19例，B型16例，C型13例；受傷原因：交通事故20例，高處墜落18例，壓砸傷10例。兩組性別、年齡、骨折AO分型、受傷原因等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2手術方法觀察組予以橋接組合式內固定系統(tǒng)治療：①患者取仰臥位，行全身麻醉或椎管內麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，貼無菌PP膜。②以骨折端為中心，在股骨外側作一縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離股骨外側肌，暴露骨折端。③清除軟組織和血凝塊，再次明確骨折類型，查看游離骨折片情況，可用克氏針臨時固定。④根據(jù)骨折位置和范圍選擇合適長度的釘棒，進行適當?shù)念A彎后組合滑塊，橋接式內固定系統(tǒng)組合完成后將其置于股骨外側，并根據(jù)骨折實際情況調整滑塊位置。⑤C臂透視下確認骨折復位成功及力線良好，無旋轉及成角后固定螺釘并擰緊。⑥若骨折較為復雜，可分別在骨折近端、遠端放置組合滑塊，用撐開器撐開滑塊，將復雜骨折變?yōu)楹唵喂钦厶幚?。⑦用生理鹽水沖洗傷口并止血，傷口內置引流管，逐層縫合傷口。對照組予以傳統(tǒng)鎖定加壓鋼板治療：①患者麻醉方式、手術入路、軟組織及血凝塊分離均同觀察組，暴露骨折端。②明確骨折類型，根據(jù)骨折位置和范圍選擇合適長度的鎖定加壓鋼板，將其置于骨折張力側。③游離骨折塊可用拉力螺釘或鋼絲固定，牽引復位骨折斷端，在骨折遠端、近端鉆孔，攻絲后用皮質鎖釘和螺釘進行固定。④C臂透視下確認骨折復位成功，內固定位置及螺釘長度合適，力線良好，用生理鹽水沖洗傷口并止血，傷口內置引流管，逐層縫合傷口。

1.3術后處理術后予以常規(guī)骨科術后護理：去枕平臥6 h，監(jiān)測生命體征；術后24 h內予以抗生素預防感染；常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵；補充電解質，逐漸從流食過度到普食；根據(jù)傷口滲出情況皮下注射低分子肝素，預防深靜脈血栓形成；術后48 h傷口清潔換藥，去除引流裝置；早期進行股四頭肌等長收縮及下肢踝泵等功能恢復鍛煉；術后14 d左右傷口間斷拆線。兩組患者均隨訪1年。

1.4觀察指標①圍術期指標：記錄兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量等指標并比較差異性。②記錄兩組患者骨折愈合時間和住院時間，術后復查發(fā)現(xiàn)骨折局部無壓痛和叩擊痛，經(jīng)X射線檢查發(fā)現(xiàn)骨折線模糊或有連續(xù)性骨痂通過骨折線，以此為標準記錄骨折愈合時間。③髖關節(jié)功能和疼痛程度：用髖關節(jié)活動度反映其恢復情況；用Harris評分[4]評價患者術后髖關節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形、活動度等4個維度，滿分100分，≥90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分為差；用視覺模擬評分法(VAS)[5]評價患者術后疼痛程度，0～10分得分越高則疼痛越劇烈。④手術療效：末次隨訪時，根據(jù)Johner-Wruh評分[6]標準評估療效，優(yōu)：骨折愈合，關節(jié)活動正常，步態(tài)正常，無疼痛和成角畸形，無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥；良：骨折愈合，關節(jié)活動超過正常75%，步態(tài)正常，偶有疼痛，成角畸形<5°，無感染，可伴輕度神經(jīng)血管損傷；中：骨折愈合，關節(jié)活動超過正常50%，跛行步態(tài)，中度疼痛，成角畸形10°～20°，無感染，可伴中度神經(jīng)血管損傷；差：骨折愈合延遲或骨不連，關節(jié)活動小于正常50%，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，成角畸形>20°，可并發(fā)感染，伴重度神經(jīng)血管損傷。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。⑤術后并發(fā)癥觀察：記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組圍術期指標比較兩組切口長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；觀察組手術時間短于對照組，術中出血量、術后引流量均低于對照組(P< 0.05)。見表1。

2.2兩組住院時間、骨折愈合時間比較觀察組住院時間、骨折愈合時間均短于對照組(P< 0.05)。見表2。

2.3兩組術后髖關節(jié)功能和疼痛程度比較觀察組術后髖關節(jié)活動度大于對照組，Harris評分高于對照組，VAS評分低于對照組(P< 0.05)。見表3。

2.4兩組手術療效比較末次隨訪，兩組手術優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表4。

表1 兩組患者圍術期指標比較

表2 兩組患者住院時間、骨折愈合時間比較

表3 兩組患者術后髖關節(jié)活動度、Harris評分、VAS評分比較

表4 兩組患者手術療效比較 [n(%)]

2.5兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率[2.08%(1/48)]低于對照組[16.67%(8/48)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.414，P< 0.05)。

3 討論

股骨是人體最大的管狀骨，參與髖關節(jié)和膝關節(jié)的構成，是下肢主要負重骨之一，股骨干骨折多由高處墜落、車禍等高能量損傷造成，若治療不當則會引起下肢功能障礙甚至致殘。由于股骨干肌肉附著比較豐富，發(fā)生骨折時肌肉及軟組織牽拉導致骨折移位嚴重，對周圍軟組織造成較大損傷，因此采取保守治療效果不顯著，常發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合的情況[7]。臨床上對符合手術條件的患者多采取內固定治療，通常選取股骨外側、前外側、后外側入路，全面暴露骨折斷端，進行復位固定，再輔助早期功能鍛煉以更好促進骨骼愈合[8]。

鎖定加壓鋼板是臨床上骨科常用的內固定材料，在保證良好復位的情況下對骨膜損傷較小，但同時應力集中易導致內固定斷裂，應力遮擋會導致骨折復位不穩(wěn)定，且鎖釘位置方向固定無法自由變換角度，給復位及術后骨骼愈合帶來一定障礙[9]。橋接組合式內固定系統(tǒng)是一種具有“三維固定”、“彈性固定”、“橋接固定”等性能的棒狀支架結構，通過靈活可變的螺釘、模塊、連接棒組合搭配和固定模式實現(xiàn)內固定功能，具有良好的生物力學優(yōu)勢[10]。采用棒塊組合結構不僅使得骨折復位較為穩(wěn)定，也能使應力均勻分散分布，盡量避免應力集中造成的內固定材料斷裂[11]；跨越式鎖定固定可進一步減少對骨膜的損傷，保護骨折周圍血運，同時也能避免應力遮擋，減少骨骼不愈合發(fā)生；局部固定、彈性加壓、三維固定構成的橋接系統(tǒng)可提高螺釘?shù)陌殉至?，防止旋轉和退釘[12]；根據(jù)骨折類型和位置自由選擇螺釘、鏈接棒、滑塊進行組合搭配，便于手術操作并有效縮短了手術時間[13]。由于橋接系統(tǒng)具有上述優(yōu)勢，近年來臨床醫(yī)師也逐漸將其應用在股骨干骨折治療中，并發(fā)揮重要作用。本研究中，觀察組手術時間、住院時間、骨折愈合時間短于對照組，術中出血量、術后引流量均低于對照組，證實了橋接系統(tǒng)治療股骨干骨折確有手術損傷小、時間短、骨骼愈合快等優(yōu)勢。

由于股骨干骨折對患者髖關節(jié)功能造成一定障礙，本研究選取髖關節(jié)活動度和Harris評分對其進行評估，結果顯示，觀察組上述指標均好于對照組，表明采取橋接系統(tǒng)治療對患者髖關節(jié)功能恢復更為有利。而觀察組VAS評分低于對照組，則表明采取橋接系統(tǒng)治療的患者骨折恢復情況更好，進一步證實了橋接系統(tǒng)的優(yōu)越性。此外，對患者術后并發(fā)癥的觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明橋接系統(tǒng)對患者骨折周圍神經(jīng)血管損傷更小，且對骨膜和血運有一定保護作用，是一種更為安全的內固定方式。股骨干骨折通常需要較長的恢復周期，本研究采取Johner-Wruh評分對患者末次隨訪時的手術治療效果進行評估，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種內固定方式最終都能達到同樣的復位效果，可能與本研究選取的例數(shù)較少有關。

綜上所述，與傳統(tǒng)鎖定加壓鋼板治療股骨干骨折比較，橋接組合式內固定系統(tǒng)治療不僅可達到較高的手術療效，還能減少手術損傷，縮短手術時間、住院時間和骨折愈合時間，促進髖關節(jié)功能恢復，減輕術后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在股骨干骨折治療中具有一定優(yōu)勢。