曹利蕓，王云秀，李得彬，冷 娜，李順瓊，王 建

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院脊柱外科，四川 攀枝花 617068)

腰椎間盤突出癥主要臨床表現(xiàn)有下腰部及腰骶部持久性鈍痛、下肢放射痛、間歇性跛行，嚴(yán)重者會(huì)造成脊柱畸形，甚至無(wú)法正常行走，嚴(yán)重影響患者的正常生活[1]。微創(chuàng)腰椎間盤突出癥術(shù)可緩解神經(jīng)根受壓、快速緩解患者疼痛癥狀，但壓迫所導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害則需要長(zhǎng)達(dá)1年的時(shí)間才能完全恢復(fù)，故腰椎間盤突出癥患者術(shù)后盡早接受康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施能有助于促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，效果明顯[2]。漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理路徑是一種新型護(hù)理模式，根據(jù)患者的疾病康復(fù)程度，指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)功能鍛煉，對(duì)緩解患者疼痛，促進(jìn)恢復(fù)患者腰椎功能、改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量為主旨的功能恢復(fù)發(fā)揮積極作用[3]。為此，本研究對(duì)在我院微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理路徑干預(yù)，探究其改善患者疼痛、腰椎功能的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年6月至2018年6月在我院接受同一手術(shù)醫(yī)生內(nèi)鏡手術(shù)治療的椎間盤突出癥患者108例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②有典型下肢麻木疼痛等癥狀；③相關(guān)影像學(xué)檢查，腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X射線以及腰椎者CT和MRI檢測(cè)確診；④本研究經(jīng)患者知曉后簽署知情同意書(同一患者采用何種護(hù)理干預(yù)方法為雙盲法)，獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎管狹窄、周圍神經(jīng)炎患者；②糖尿病及腫瘤患者；③感染性病變導(dǎo)致者；④伴有腰椎明顯不穩(wěn)、嚴(yán)重的脊柱畸形者；⑤馬尾神經(jīng)受壓致大小便功能障礙者；⑥無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通與配合者。采用隨機(jī)分組法分為干預(yù)組和對(duì)照組各54例，干預(yù)組男26例，女28例，年齡38～59歲[(48.56±3.58)歲]；病程7～15月[(11.23±1.02)月]；對(duì)照組中男29例，女25例，年齡37～57歲[(47.98±3.49)歲]；病程6～14月[(10.98±1.02)月]。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組給予健康教育、心理干預(yù)以及功能訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)護(hù)理。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)：①手術(shù)前一天：加強(qiáng)疾病健康知識(shí)及心理教育，采用圖文或視頻的形式向患者講解正確的坐姿、站姿對(duì)椎間盤正常結(jié)構(gòu)的重要性，評(píng)估疼痛程度與心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)；發(fā)放并向患者講解經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)后康復(fù)期常見(jiàn)問(wèn)題解答及注意事項(xiàng)宣教單；②手術(shù)后：由專科護(hù)士根據(jù)患者年齡、病情有針對(duì)性的制訂一套完善的術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃，按照由弱到強(qiáng)、逐步遞進(jìn)的方式進(jìn)行鍛煉，A.手術(shù)后當(dāng)天：回病房轉(zhuǎn)移至床上時(shí)必須保持脊柱過(guò)伸位，平臥2小時(shí)后可翻身，翻身應(yīng)注意保持脊柱軸線，防止腰部扭曲，指導(dǎo)患者主、被動(dòng)進(jìn)行雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)、踩單車樣運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，鍛煉過(guò)程中要注意交待患者腰部不要離開床面；B.術(shù)后第1 d，在充分評(píng)估患者下肢疼痛、麻木緩解及活動(dòng)能力的情況下，幫助患者佩戴腰圍后側(cè)身起床，繼之下床活動(dòng)，練習(xí)站立、平衡性訓(xùn)練、循序漸進(jìn)，根據(jù)患者具體情況，逐漸過(guò)渡至行走訓(xùn)練；C.術(shù)后2～7 d，根據(jù)患者具體情況，增加行走、站立時(shí)間，可進(jìn)行腰部不受力狀態(tài)下的彎腰鍛煉，雙手扶床邊或欄桿等做彎腰動(dòng)作(保證腰部不受力)，禁做扭轉(zhuǎn)腰部動(dòng)作，D.術(shù)后一周開始小幅度小飛燕腰背肌鍛煉，以頭部及雙大腿輕微抬離床面為上限；③出院后的隨訪干預(yù)：A.一個(gè)月以內(nèi)：建議加入科室患者微信群，康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行個(gè)性化的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，在條件允許時(shí)全休一個(gè)月，以休息為主，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，量力而行。B.三個(gè)月內(nèi)：少坐、多躺，適當(dāng)站與走，禁止久坐(超過(guò)1.5小時(shí))，注意腰部保暖，簡(jiǎn)易坐廁，避免腰部壓力突然增加，日常生活需擺脫腰圍，繼續(xù)堅(jiān)持腰部不受力狀態(tài)下的彎腰鍛煉，可逐步增加小飛燕腰背肌鍛煉幅度，可進(jìn)行快走、慢跑、蛙泳，有條件者蛙泳為最佳選擇，運(yùn)動(dòng)量以略覺(jué)疲勞為度，不宜過(guò)度運(yùn)動(dòng)。C.術(shù)后3～6個(gè)月的康復(fù)運(yùn)動(dòng)：根據(jù)工作要求恢復(fù)情況決定是否返回工作崗位，不負(fù)重緩慢下蹲，左右側(cè)屈、前屈后伸的腰椎活動(dòng)。精簡(jiǎn)此段，保留重點(diǎn)即可！并補(bǔ)充“漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)”措施在患者住院期間和出院后，保證其干預(yù)措施的落實(shí)及質(zhì)量監(jiān)控所采用的方法和手段，以保證研究方法更科學(xué)。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)的腰椎功能評(píng)分以及生活質(zhì)量評(píng)分變化。①采用腰椎JOA評(píng)分[5]評(píng)價(jià)患者的腰椎功能，滿分為30分，患者得分越高，表明腰椎功能恢復(fù)越好。②采用VAS評(píng)分法[6]評(píng)價(jià)患者腰腿疼痛情況，分值越大越嚴(yán)重，最高分10分?；颊邿o(wú)疼痛記0分；輕度疼痛記1～3分，中度疼痛記4～6分，重度疼痛記7～10分。③Oswestry功能障礙指數(shù)量表(ODI)評(píng)定法[7]：共10個(gè)條目，每個(gè)條目0～5分，分值越高則功能障礙程度越重。ODI評(píng)分分別評(píng)估單項(xiàng)功能(提物、坐、站立、行走)、疼痛(腰背痛或腿痛)及對(duì)睡眠的影響和個(gè)人綜合功能(日常活動(dòng)能力、性生活、社會(huì)活動(dòng)和郊游)的3個(gè)領(lǐng)域。本研究中調(diào)查個(gè)人綜合功能中的“性生活功能評(píng)定項(xiàng)”條目多數(shù)患者不愿回答者，此項(xiàng)不記入總分，故90%為功能障礙最嚴(yán)重者。ODI分級(jí)優(yōu)：0%～27%，中：28%～54%，差55%～90%。④采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，具體包括生理功能、社會(huì)功能、精神健康、情感職能等4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目25分，患者得分越高，表明生活質(zhì)量越高。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]優(yōu)：患者完全能夠按照康復(fù)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，腰痛癥狀完全消失，直腿抬高可以70°以上，可正常工作、生活；良：患者基本能夠按照康復(fù)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，腰痛癥狀基本消失，直腿抬高50°以上；差：患者遵醫(yī)行為差，對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)沒(méi)有掌握，患者腰痛癥狀未得到改善，病情加重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率用[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較通過(guò)漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理路徑干預(yù)后，干預(yù)組優(yōu)良率高于對(duì)照組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者護(hù)理前后VAS、JOA與ODI評(píng)分比較護(hù)理前兩組患者VAS、JOA與ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；護(hù)理后，兩組患者VAS與ODI評(píng)分均降低，JOA評(píng)分均提高(P< 0.05)，且干預(yù)組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

表2 兩組患者護(hù)理前后VAS、JOA與ODI評(píng)分比較 (分)

2.3護(hù)理前后兩組患者生活質(zhì)量比較護(hù)理前兩組患者生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；護(hù)理后，兩組患者生理功能、社會(huì)功能、精神健康、情感職能等生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分均降低，干預(yù)組的生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分明顯高于干對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理前后患者生活質(zhì)量比較 (分)

2.4兩組患者并發(fā)癥情況比較干預(yù)組出現(xiàn)神經(jīng)根黏連、水腫以及椎間隙感染的發(fā)生率為12.96%(7/54)，低于對(duì)照組的29.63%(16/54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.475，P= 0.034)。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見(jiàn)的慢性疼痛疾病，發(fā)病率逐年增加，且趨于年輕化，影響人類身心健康。疼痛不僅給患者帶來(lái)痛苦，同時(shí)也降低患者生活質(zhì)量[9]。微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎間盤摘除，神經(jīng)根松解、纖維環(huán)成形術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的有效手段，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10]。此技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代脊柱外科治療的發(fā)展方向，但手術(shù)雖可改善神經(jīng)壓迫癥狀，緩解腰部疼痛，且無(wú)法修復(fù)肌肉的結(jié)構(gòu)和功能，影響患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)[11]。所以康復(fù)期間護(hù)理人員應(yīng)不斷調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，適應(yīng)患者術(shù)后康復(fù)節(jié)奏，緩解疼痛程度，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，以達(dá)到理想的康復(fù)效果[12，13]。

漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理路徑干預(yù)是以患者為中心的一種新型護(hù)理模式，根據(jù)患者年齡、病情，制定一系列康復(fù)鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，直到患者完全康復(fù)。本結(jié)果表明，對(duì)于腰椎間盤突出癥患者，行微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡術(shù)后，運(yùn)用漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理路徑干預(yù)后的優(yōu)良率88.89%明顯高于常規(guī)康復(fù)護(hù)理患者的74.07%，患者的遵醫(yī)行為得到提升，疼痛程度降低，腰椎功能恢復(fù)，效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理患者，這歸因于漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理路徑在實(shí)踐過(guò)程中，注重加強(qiáng)醫(yī)生與護(hù)理人員、患者之間的交流，調(diào)動(dòng)患者積極性，并積極參與，從而將治療與康復(fù)護(hù)理結(jié)合一起，使護(hù)理工作有目的、有計(jì)劃開展，使患者獲得標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化相統(tǒng)一的護(hù)理，提高了護(hù)理質(zhì)量[15]。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，治愈疾病的過(guò)程中更加注重生活質(zhì)量的改善和提高，SF-36是評(píng)估生活質(zhì)量高低的核心量表，術(shù)后給予患者漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，通過(guò)有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)患者的腰部功能進(jìn)行鍛煉，可增強(qiáng)腰背部和腹部肌肉力量，改善患者術(shù)后疼痛以及功能障礙，提高患者生活質(zhì)量[20]。本研究顯示，漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)患者的生活質(zhì)量明顯較優(yōu)，提示給予患者術(shù)后漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有利于提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡患者給予漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理路徑，可緩解患者疼痛，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，效果明顯。