楊濟(jì)民，周光耀，鄭永波，杜進(jìn)濤，鄭義濤

(四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)屬于一種睡眠呼吸疾病，臨床表現(xiàn)為晚上睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停，而白天則嗜睡[1]。OSAHS在兒童呼吸障礙疾病中較為常見，發(fā)病率在5%左右[2]。由于呼吸暫停引起患兒夜間低氧及高碳酸血癥反復(fù)發(fā)作，將損害患兒系統(tǒng)功能并影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育等，嚴(yán)重者將造成夜間猝死?；純荷蠚獾拦逃泻蛣?dòng)態(tài)的狹窄是主要OSAHS發(fā)病機(jī)制，同時(shí)腺樣體和扁桃體肥大、顱面發(fā)育異常[3]等都會(huì)導(dǎo)致上氣道狹窄。有研究顯示，咽腔結(jié)構(gòu)、肥胖、遺傳因素等也是影響發(fā)生OSAHS因素。手術(shù)是常用治療OSAHS方式，術(shù)式包括正頜外科、扁桃體及腺樣體切除術(shù)[4]等，手術(shù)目的是減輕氣道阻塞，同時(shí)防止氣道軟組織塌陷。低溫等離子系統(tǒng)具有安全性高、創(chuàng)傷小優(yōu)點(diǎn)，在耳鼻咽喉科、美容科等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[5]?；诖耍疚耐ㄟ^研究對(duì)于OSAHS患兒采用低溫等離子系統(tǒng)聯(lián)合腺樣體扁桃體切除術(shù)，以期在OSAHS患兒治療上作出指導(dǎo)，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年8月到2018年7月于我科收治的OSAHS患兒518例，按手術(shù)方式分為傳統(tǒng)手術(shù)組268例，等離子組250例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過整夜多導(dǎo)睡眠檢測(cè)儀(PSG)OSAHS診斷，其標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我國(guó)烏魯木齊標(biāo)準(zhǔn)(AHI>5或OAI>1，且LSaO2<0.92)[6]確診為OSAHS患兒，并參考國(guó)際睡眠疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICSD-3，OAHI≥1)[7]；②年齡<18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性扁桃體炎發(fā)作(或患兒術(shù)前2周內(nèi)出現(xiàn)急性上呼吸道感染)；②血液系統(tǒng)疾病(血小板減少性紫癜或再生障礙性貧血)；③全身性疾病(關(guān)節(jié)炎、肝功能嚴(yán)重障礙、肺結(jié)核、腎炎、風(fēng)濕性心臟病等)；④代謝疾病或者先天性遺傳疾病，先天性解剖結(jié)構(gòu)異常者；⑤免疫系統(tǒng)疾病(白細(xì)胞計(jì)數(shù)特別低或患兒家屬中免疫球蛋白缺乏)；⑥生活地區(qū)有急性傳染病流行；⑦既往已行腺樣體和(或)扁桃體手術(shù)者。醫(yī)院倫理委員會(huì)、患者及家屬同意本研究，兩組臨床資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：腺樣體、扁桃體評(píng)分規(guī)則根據(jù)內(nèi)鏡檢查判斷[8]

1.2手術(shù)方法兩組患兒經(jīng)口插管靜脈復(fù)合麻醉后行仰臥位，置入開口器并充分暴露口咽部。傳統(tǒng)手術(shù)組采用腺樣體扁桃體切除術(shù)，扁桃體切除術(shù)：采用腎上腺素生理鹽水從患兒一側(cè)扁桃體浸潤(rùn)局部，將同側(cè)舌腭弓黏膜切開，暴露扁桃體上極后，將被膜表面通過剝離子分離直至根部，將扁桃體完整切除后止血，止血后將腭咽弓及腭舌弓上份用1號(hào)可吸收線縫合1～3針，以擴(kuò)大咽腔，另一側(cè)采用相同方式。腺樣體切除術(shù)：在鼻內(nèi)鏡觀察下通過腺樣體切除器或刮除器將腺樣體切除，鼻咽部紗球壓迫止血并觀察至無活動(dòng)性出血。等離子組采用低溫等離子系統(tǒng)聯(lián)合腺樣體扁桃體切除術(shù)，采用美創(chuàng)等離子手術(shù)系統(tǒng)，設(shè)置切割能量為7～8級(jí)，止血能量為3～4級(jí)，凝血時(shí)間1～3秒，提起扁桃體上極后，在上極與腭弓連接處通過等離子刀切開，分離切割扁桃體包膜，完整切除后電凝止血，止血后將腭咽弓及腭舌弓上份用1號(hào)可吸收線縫合1～3針，以擴(kuò)大咽腔；鼻內(nèi)鏡觀察下用等離子刀逐層消融切除腺樣體，完整切除后電凝止血。兩種術(shù)式的計(jì)時(shí)均以手術(shù)器械開始切除至徹底止血后撤離器械止，術(shù)后給予兩組患兒抗生素防感染，叮囑患兒及家長(zhǎng)注意口腔清潔及飲食，術(shù)后隨訪6月。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)；②在術(shù)前及術(shù)后6月檢測(cè)兩組患兒呼吸紊亂指數(shù)、最低血氧飽和度及平均血氧飽和度；③在術(shù)前及術(shù)后6月，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患兒細(xì)胞免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+)及體液免疫指標(biāo)(IgM、IgA、IgG)；④比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過軟件SPSS 17.0處理本研究數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗(yàn)，不滿足則使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)型資料中無序分類使用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較等離子組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患兒圍術(shù)期相關(guān)比較

a與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，P< 0.01

2.2兩組患兒睡眠情況比較手術(shù)后兩組患兒與手術(shù)前相比呼吸紊亂指數(shù)均降低，最低血氧飽和度及平均血氧飽和度水平均上升(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患兒睡眠情況比較

a與術(shù)前比較，P< 0.01

2.3兩組患兒免疫功能比較手術(shù)后兩組患兒與術(shù)前相比，CD8+降低，CD3+、CD4+、IgA水平均上升(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組患兒免疫功能比較

a與術(shù)前比較，P< 0.01

2.4兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較等離子組術(shù)后出血發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，詳見表5。

表5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

a與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，P< 0.01

3 討論

兒童OSAHS又稱為小兒鼾癥，較大程度擾亂患兒正常通氣及睡眠結(jié)構(gòu)，同時(shí)還可能引起心血管病變[9]。OSAHS在兒童各個(gè)成長(zhǎng)時(shí)期都可能病發(fā)，高峰期在3～6歲，扁桃體及腺樣體肥大是主要引發(fā)OSAHS病因[10]。扁桃體是一對(duì)淋巴上皮器官，是咽部中最大淋巴組織，其大部分包裹著結(jié)締組織被膜。腺樣體位于人體鼻咽頂壁與后壁連接部位，供血血管少，在10歲后將逐漸退化。臨床上通常采用手術(shù)方式治療兒童OSAHS，通過切除扁桃體及腺樣體可解除上氣道阻力，緩解長(zhǎng)期低氧環(huán)境損害機(jī)體[11]。扁桃體切除常用剝離、擠切術(shù)，腺樣體切除常用刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻或口腺樣體切除術(shù)；其中扁桃體擠切術(shù)手術(shù)操作快捷，通常在局麻條件下即可完成，但存在擠切不完全、損傷周圍組織等不足；扁桃體剝離術(shù)可較完整剝離扁桃體，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且創(chuàng)傷大，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，出血嚴(yán)重患兒需進(jìn)行二次全麻止血，對(duì)患兒造成危害。

低溫等離子系統(tǒng)是在電極及組織間將電解液轉(zhuǎn)變成等離子薄層，通過電場(chǎng)加速層中離子并傳遞能量給組織，病變組織升溫至70 ℃左右，水分蒸發(fā)后蛋白質(zhì)變性壞死，壞死細(xì)胞脫落后可具有即時(shí)組織消融及延時(shí)組織收縮雙重作用[12]。在低溫下，可精確控制消融深度，采用細(xì)小切割頭，對(duì)周圍組織傷害較小[13]。但同時(shí)也注意到其不足，如術(shù)后患者白膜脫落時(shí)間有可能延長(zhǎng)[14]，也有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用低溫等離子切除扁桃體后繼發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)增大[15]。

本研究結(jié)果顯示采用低溫等離子系統(tǒng)聯(lián)合腺樣體扁桃體切除術(shù)治療OSAHS患兒可減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、出院時(shí)間，可能原因?yàn)榈蜏氐入x子手術(shù)系統(tǒng)將切割及止血一體化，減少更換器械耽誤時(shí)間；低溫等離子系統(tǒng)可邊操作邊止血，有效減少術(shù)中出血量；低溫等離子系統(tǒng)對(duì)組織熱損傷較小，更利于患兒恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)低溫等離子系統(tǒng)聯(lián)合腺樣體扁桃體切除術(shù)治療OSAHS患兒可有效改善睡眠狀況，李大偉等[16]研究發(fā)現(xiàn)采用低溫等離子治療兒童OSAHS術(shù)后三個(gè)月睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果明顯改善。T淋巴細(xì)胞是體內(nèi)重要評(píng)估免疫功能指標(biāo)，CD4+是通過分泌淋巴因子發(fā)揮作用，CD8+通過抑制免疫應(yīng)答發(fā)揮作用，兩者在正常情況下應(yīng)保持相對(duì)平衡[17]。免疫球蛋白是一種與抗體功能相似糖蛋白，其中IgA是機(jī)體粘膜防御中主要成分，分布于鼻、氣管、咽等部位。扁桃體與腺樣體是咽淋巴環(huán)組成部分，在機(jī)體免疫功能中有重要地位，其中扁桃體是一種末梢免疫器官，可制造天然免疫力的細(xì)胞及抗體，具有體液免疫及細(xì)胞免疫功能；腺體內(nèi)具有豐富淋巴細(xì)胞，可產(chǎn)生免疫球蛋白發(fā)揮體液免疫作用。OSAHS患兒在低氧條件下，神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)將發(fā)生改變，影響免疫系統(tǒng)正常功能。本研究發(fā)現(xiàn)低溫等離子系統(tǒng)聯(lián)合腺樣體扁桃體切除術(shù)治療OSAHS患兒可提高患兒免疫力，說明通過切除扁桃體及腺樣體可恢復(fù)患兒正常免疫功能，金書香等[18]研究發(fā)現(xiàn)采用低溫等離子切除扁桃體及腺樣體治療OSAHS患兒術(shù)后6個(gè)月免疫功能可恢復(fù)正常。本研究發(fā)現(xiàn)采用低溫等離子切除扁桃體及腺樣體治療OSAHS患兒術(shù)后出血比例更低，可能原因?yàn)榈蜏氐入x子系統(tǒng)在切割同時(shí)止血，保證視野清晰，且止血迅速。

綜上所述，本研究通過采用低溫等離子切除扁桃體及腺樣體治療OSAHS患兒改善圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，提高患兒睡眠情況及提高免疫功能，減少術(shù)后出血。