滕采萬，趙渝瓊，謝雪梅

(重慶市第九人民醫(yī)院感染科，重慶 400700)

亞臨床肝性腦病是指各種原因引起的肝硬化患者，沒有肝性腦病的癥狀表現(xiàn)，且大多數(shù)患者代償良好，甚至可以照常工作，常規(guī)的臨床檢查難下診斷，但經(jīng)定量的神經(jīng)心理操作測試，或進行視覺誘發(fā)電位檢查，發(fā)現(xiàn)許多患者結(jié)果異常，從而提示存在亞臨床肝性腦病[1～3]。肝性腦病的治療特別注意維持營養(yǎng)，維持水與電解質(zhì)平衡，精心護理，密切觀察，早期治療，積極清除和減少氨這一有害物質(zhì)對腦組織的損害[4]。防止褥瘡、吸人性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。為進一步對亞臨床肝性腦病治療方法的改進，提高患者的治療總有效率[6]。本研究探討益生菌治療對慢性乙型肝炎肝硬化亞臨床肝性腦病患者臨床療效及對血氨和腸道菌群的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年2月至2018年2月我院收治的150例慢性乙型肝炎肝硬化亞臨床肝性腦病患者，男94例，女56例，年齡35～74歲[(58.30±11.02)歲]；病程3～27年[(14.86±2.72)年]；根據(jù)Child-Pugh分級：A級119例，B級31例。納入標準：①均符合《病毒性肝炎防治方案》中乙型肝炎肝硬化的診斷標準[7]；②亞臨床肝性腦病均符合2009年肝性腦病和氮質(zhì)代謝國際協(xié)會(ISHEN)中的診斷意見[8]；③均經(jīng)影像學、實驗室檢查，肝組織病理結(jié)果及醫(yī)師確診；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書參與本次研究；⑤年齡35～74歲。排除標準：①精神障礙、認知障礙，不配合檢查者；②除慢性乙型肝炎肝硬化外其他原因?qū)е碌母涡阅X病患者；③合并嚴重心、腎等臟器損傷者；④近1個月內(nèi)，使用抗生素、胃腸動力藥物或微生態(tài)調(diào)節(jié)劑等影響腸道菌群的藥物者；⑤伴發(fā)肝癌者；⑥妊娠期以及哺乳期婦女。根據(jù)治療方式不同將150例患者分為對照組和觀察組各75例，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法兩組均給予常規(guī)治療干預，包括調(diào)節(jié)肝功能，維持水電解質(zhì)平衡，抑制胃酸，抗感染，止血及護肝降酶、限制蛋白攝入、補充支鏈氨基酸等治療。觀察組在此基礎上口服枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊2粒/次，3次/天，最好在進食后至少2小時服用，均治療2周。

1.3觀察指標①患者治療前后血氨、糞氨、腸道菌群變化情況。均取空腹靜脈血5 ml靜置30 min后3000×g離心10 min，然后將血漿進行分離，同時取0.1%濃度稀釋的糞便液，使用干化學儀在20 min內(nèi)完成血漿中和糞便液中氨水平的測定，操作步驟樣按照儀器的說明書進行。腸道菌群常見5種為雙歧桿菌、乳桿菌、腸球菌、腸桿菌、梭菌。采用平板活菌計數(shù)。取新鮮糞便標本0.5 g，采取10倍稀釋平板滴種法，將其稀釋、混勻。然后將稀釋好的菌液定量滴于各選擇性培養(yǎng)基平板表面，使用全自動微生物鑒定系統(tǒng)定量108～1011cfu/g活菌。②療效評估[7]：顯效：治療后患者意識清醒，血氨正常，致病菌菌落明顯減少；有效：治療后患者昏迷狀態(tài)降低1個級別，但仍未完全清醒，血氨有所改善；無效：治療后患者意識障礙無明顯變化或加重，甚至死亡?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率高于對照組(χ2=26.210，P< 0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.3兩組血氨、糞氨水平比較對照組治療前后血氨、糞氨水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；觀察組治療后血氨、糞氨水平下降，且低于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組血氨、糞氨水平比較

a與治療前比較，P< 0.05；b與對照組比較，P< 0.05

2.4兩組糞便中相關(guān)腸道菌群比較對照組治前后雙歧桿菌、乳桿菌增長、腸球菌、腸桿菌、梭菌比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；觀察組治療后雙歧桿菌、乳桿菌菌落增長，腸球菌、腸桿菌、梭菌菌落減少，且各菌落數(shù)與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表4。

3 討論

亞臨床肝性腦病史肝硬化末期常見的并發(fā)癥之一，該類患者因為缺乏臨床癥狀，隱蔽性強，不進行特殊檢查則難以診斷，但多數(shù)存在操作能力和反應能力下降，夜間易醒和白天易打盹，日常功能受損，從事危險性工作有發(fā)生事故的隱患，因此需要高度重視[9，10]。有學者提出，患者良好的遵醫(yī)行為是治療慢性乙型肝炎肝硬化亞臨床肝性腦病的關(guān)鍵[11]。

a與治療前比較，P< 0.05；b與對照組比較，P< 0.05

目前，關(guān)于肝性腦病的發(fā)病機制多為進食過量的蛋白質(zhì)，上消化道出血、氮質(zhì)血癥、過多的利尿及大量放腹水、麻醉、手術(shù)、過量的鎮(zhèn)靜劑及合并感染等。其中氨中毒學說較被國內(nèi)外學者廣泛接受[12，13]。肝性腦病的另一個重要原因是由于胃腸道淤血，胃腸蠕動功能失調(diào)，局部腸道免疫功能下降，導致正常菌群的生長環(huán)境改變，促進了菌群失調(diào)的發(fā)生，后者進一步引起腸道內(nèi)毒素產(chǎn)生增多，經(jīng)腸道黏膜吸收后導致內(nèi)毒素血癥，使肝功能進一步受到損害，誘發(fā)肝性腦病[14]。因此，臨床上對于肝性腦病的治療，一方面需要降低血氨水平，另一方面需調(diào)節(jié)胃腸道功能，調(diào)整腸道菌群[15]。益生菌作為一種微生態(tài)制劑，可通過抑制產(chǎn)氨細菌的生長及腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生來減少氨生成，導致血氨降低。益生菌代表了在肝性腦病治療上一個新的重要發(fā)展方向[16，17]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，益生菌能改善慢性乙型肝炎肝硬化亞臨床肝性腦病患者的臨床癥狀。患者治療結(jié)束后后血氨和糞氨水平均明顯降低，說明在常規(guī)治療基礎上加用益生菌能更有效降低血氨、糞氨水平，其原因是益生菌可調(diào)節(jié)腸-肝軸平衡，抑制氨生成與吸收，從而血和糞便中的氨含量降低。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，接受益生菌治療的患者，治療后有益菌雙歧桿菌、乳桿菌明顯增多，有害菌腸球菌、腸桿菌、梭菌明顯減少，提示益生菌可以在一定程度上改善腸道菌群失調(diào)，降低肝性腦病風險，提高患者的生活質(zhì)量[18]。

綜上所述，益生菌治療對慢性乙型肝炎肝硬化亞臨床肝性腦病患者臨床療效顯著，可有效降低血氨、糞氨水平，且益菌得到增長，致病菌菌落數(shù)減少。但是由于本研究存在樣本量有限和療效觀察時間較短等不足之處，并不能完全說明益生菌在慢性乙型肝炎肝硬化亞臨床肝性腦病中的優(yōu)勢，因此值得臨床加大樣本量和延長觀察時間進一步深入研究。